辐射安全申请样本资料.pdf

辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申请文号： 申请文号： 申请单位 申请单位 XXXX XXXX XXXX XXXX 申请日期 申请日期 二〇〇八年十二月十一日 二〇〇八年十二月十一日 国家环境保护总局制 国家环境保护总局制 受理编号： 受理编号： 受理日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日 — 1 — 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射 源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ 类射线装置 （三） 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合， 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源， 使用Ⅰ类射线装置 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非 密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置 四、 “日等效最大操作量” 、 “最大等效年用量” 、 “工作场所 等 级 ” 按 照 《 电 离 辐 射 防 护 与 辐 射 源 安 全 基 本 标 准 》 （GB18871-2002）确定 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写 — 2 — 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 XXXXXXXX 申请单位地址 邮 编 名称 伽玛刀治疗中心 地址综合楼地下一层 负责人 负责人 1 放射科 综合楼二层 2 导管室 综合楼二层 负责人 工作场所 负责人 3 手术室 综合楼十二层 法定代表人 身份证号码 辐射安全与环境 负责人 保护管理机构 联 系 人 联系 申请活动的种类 使用Ⅰ类放射源和Ⅱ、Ⅲ类射线装置 和范围 所附材料： （请在所提供材料前的□内打“√” ） □√1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的环境影响评价文件； □√3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □√4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的 证明材料； □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息本人已熟悉《放射性同位 素与射线装置安全和防护条例》 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事 项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任 法定代表人签字： 日期： — 3 — 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 （三）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划设计的 规划生产、销售、规划生产、 销售、 工作场所规划装置 放射性总活度 活动种类 使用的放射性 使用的放射性 名 称 名 称 （贝可） 核素类别 核素名称 伽玛射线 立体定向 回转聚焦 放疗机 伽玛刀机 房 钴 60 ︱类放射源 2.28×10 14 治疗 — 4 — 辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 规划生产、销售、 规划生产、销售、 工作场所 活动种类 名 称 使用的射线装置类别使用的射线装置数量名 称 DSA Ⅱ类 1 诊断/治疗 导管室 CT 机 Ⅲ类 1 诊断 CT 室 64 排 CT 机 Ⅲ类 1 诊断 CT 室 数字胃肠机 Ⅲ类 1 诊断 放射科 X 光机 Ⅲ类 1 诊断 放射科 X 光机 Ⅲ类 1 诊断 放射科 牙片机 Ⅲ类 1 诊断 放射科 移动 X 光机 Ⅲ类 1 诊断 手术室 移动 X 光机 Ⅲ类 1 诊断 手术室 移动 X 光机 Ⅲ类 1 诊断 手术室 移动 X 光机 Ⅲ类 1 诊断 放射科 — 5 — 辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 辐射安全管理小组 电 话 管理人员 姓 名 性别职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 女 副院长 兼职 负责人 男 医务处主任 医务处 兼职 负责人 成 员 男 放射科主任 放射科 专职 成 员 女 核磁共振科主任 核磁共振科 兼职 成 员 男 器械科主任 器械科 兼职 成 员 男 心内科主任 心内科 兼职 成 员 女 呼吸内科主任 呼吸内科 兼职 成 员 男 神经内科主任 神经内科 兼职 成 员 男 普外科主任 普外科 兼职 成 员 男 助理员 医务处 兼职 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 — 6 — — 7 — 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备 注 智能剂量仪 FARMER2570 2007．8．21 良好 射线报警仪 SB-I 2007．12．11良好 胸章剂量计 I 2007．9．24 良好 辐射防护用品 （含个人剂量 监测） 个人剂量计 20 个 铅眼镜 1 副 铅围裙 3 个 铅围脖 4 个 铅衣 7 套 铅帽 2 个 辐 射 工 作 人 员 登 记 表 辐射安全与 性 别 年 龄 备 注工作岗位 毕 业 学 校 学历及专业 姓 名 防护培训时间 男 36 CT 室 XXXX 医学院 本科/放射 男 30 CT 室 四川川北医学院 本科/影像 男 34 导管室 天津医科大学 本科/影像 男 37 放射科 XXXX 医学院 大专/放射 男 33 放射科 XXXX 医学院 本科/放射 妇 40 核磁共振 北京医科大学 博士/影像与核医学 男 26 CT 室 内蒙古医学院 本科/影像 聘用 女 22 CT 室 山西医科大学汾阳医学院 大专/影像 聘用 男 22 放射科 山西医科大学汾阳医学院 大专/放射 聘用 男 21 放射科 北华医科大学 大专/放射 聘用 男 21 放射科 天津冀联医高专 大专/放射 聘用 男 27 核磁共振 山东医科大学 本科/影像 聘用 男 23 核磁共振 四川雅安专科学校 大专/影像 聘用 女 24 核磁共振 河北工程大学医学部 大专/影像 聘用 男 24 核磁共振 河北工程大学医学部 大专/影像 聘用 女 24 核磁共振 河北承德医学院 大专/医学工程专业 聘用 男 34 医生 陕西医科大学 硕士研究生/医疗系 聘用 女 63 医生 白求恩医科大学 本科/医疗系 聘用 女 27 物理师 北京军医学院 大专/核物理专业 聘用 — 8 — 台 帐 明 细 登 记 （一）放射源 核素出厂活度 出厂日期 标号 编 码 来源/去向 记录人 设备名称 设备型号 名称 （贝可） 成都中核 高通同位 素股份有 限 伽玛射线立体定 向回旋聚焦放疗 机 LUNAT M260型 来源 钴60 2.28*10 14 去向 — — — — 来源 去向 — — — — 来源 去向 — — — — 来源 去向 — — — — 来源 去向 — — — — 来源 去向 — — — — 来源 去向 — — — — — 9 — 台 帐 明 细 登 记 （三）射线装置 装置名称 规格型号 射线种类 类别 用途 来源/去向 记录人 技术参数 工作场所 美国 GE 余巧生 125kV/1250mA 来源导管室 DSA LCV＋PLUS X射线 Ⅱ 诊断/治疗 — — 去向— — 德国 西门 子 余巧生 150 kV /670mA 来源放射科 CT机 BALENCE X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 美国 GE 余巧生 140 kV /800mA 来源放射科 64排CT机 Lightspeed X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 德国 西门 子 余巧生 150 kV /1500mA 来源放射科 数字胃肠机 ICONOS200 X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 荷兰 飞利 浦 余巧生 150 kV /1100mA 来源放射科 X光机 BUCKY TH X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 美国 GE 余巧生 150 kV /500mA 来源放射科 X光机 R-500 X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 法国 赛特 利 余巧生 70 kV /8mA 来源放射科 牙片机 X-MIND X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 荷兰 飞利 浦 余巧生 110 kV /20mA 来源手术室 移动 X 光机 BV LIBRA X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 荷兰 飞利 浦 余巧生 110 kV /20mA 来源手术室 移动 X 光机 BV LIBRA X射线 Ⅲ 诊断 — — 去向— — 上海 华线 余巧生 110 kV /100mA 来源手术室 X射线 Ⅲ 诊断 移动 X 光机 F-Ⅱ100MA — — 去向— — 上海 华线 余巧生 85 kV /30mA 来源放射科 X射线 Ⅲ 诊断 移动 X 光机 F-Ⅱ30MA — — 去向— — — 10 — 辐射安全管理机构组成、分工和职责辐射安全管理机构组成、分工和职责 1.辐射安全管理小组组成辐射安全管理小组组成 负 责 人： 主要成员： 2. 分工分工 医院设立辐射安全管理小组，小组由副院长 XXX 担任组长， 全面负责医院辐射防护和安全管理的领导工作；医务部主任 XXX 担任小组副组长，负责辐射防护和安全管理的日常业务工作；放 射科主任王耀彬具体负责放射源和射线装使用中辐射防护和安全 管理工作。

3、职责 1) 制定和完善各项辐射安全措施：根据医院的实际工作情 况，结合政府的各项法规，遵照各主管部门的要求完成各项规章 制度的制定和落实 2) 负责申办辐射安全许可证等相关事宜, 负责本单位年度 辐射防护报告的编制 3) 组织培训和指导辐射安全工作，经常性地、有计划地组织 从事放射性工作的人员学习有关的法规，培训辐射防护知识，指 导业务部门的辐射安全工作 4) 监督检查医院内部辐射安全工作：经常性地开展监督检 查，发现问题或隐患及时采取纠正措施，并不断完善工作程序 5) 负责从事放射工作人员的剂量管理等， 向本单位主管部门 定期报告监测结果，并提出辐射安全评价和改进意见； 6) 制定和完善应急预案：一旦发生辐射安全事故，立即启动 应急预案，组织医院人员积极应对事故，并协助相关主管部门开 展事故的调查、处理工作 发生辐射事故，必须立即采取防护措施，控制事故影响，保护事 — 11 — 故现场，并及时向环保.公安和卫生部门报告 应急小组成员有： 李明 13810651053 北京市环保局值班：12369 北京市卫生局值班：12320 北京市公安局值班：85225050 国家环保总局应急：010-66556386，010-66556387 北京市环保局应急：010-82565800 XXXXXXXX 射线装置岗位职责射线装置岗位职责 一、 主任职责一、 主任职责 1. 在院领导的领导下，负责医疗、科研管理工作，并完成中心所下 达的各项任务指标。

2. 负责制定医疗、科研工作计划，并组织实施、督促检查和总结汇 报 3．组织医护人员学习、运用国内外先进医学技术，开展新技术、新 — 12 — 疗法，制定科研课题和实施方案，并组织医护人员协同完成 4. 组织医疗技术工作，指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作 质量主持病人的会诊，制定详细的治疗方案，并督促做好病人治疗 前准备和术后疗效观察 5. 督促医护人员执行各项规章制度和技术操作规程，严防发生差错 事故提议和协助中心。