体检自测问卷.docx

健康体检自测问卷（试行）---打印、完成问卷随带到体检中心一、 基本信息姓名： 性别：□男□女 出生日期：年 月 日身份证号： 民族：□汉族□少数民族出生地： 省 市 县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居） □丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上 职业：□国家 公务员□专业技术人员□只员□企业管理人员 匚工人 匚农民□学生□现役军人□自由职业者□个 体经营者 □无业人员 □退（离）休人员 匚其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系：二、 健康史-家族史1•您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A•是B•否1- 1 •请选择疾病的名称：（可多选）A•高血压病B.脑卒中C.冠心病D•外周血管病E•心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I•慢性阻塞性肺病J•骨质疏松K•痛风L•恶性肿瘤M•风湿免疫性疾病N•精神疾病O. 其他 1-2 •请确定所患的恶性肿瘤名称：A•肺癌B•肝癌C•胃癌E.食管癌F•结直肠癌G.白血病H•脑瘤I•乳腺癌J•胰 腺癌K•骨癌L.膀胱癌M•鼻 咽癌N.宫颈癌0•子宫癌P•前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌「其他1- 3•您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A•是B•否三、 健康史-现病史2. 您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A•是B•否2- 1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D•外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H•慢性胃炎或胃溃疡I•幽门螺杆菌感染J.胃息肉K•肠道息肉L•慢性阻塞性肺病M.哮喘N•慢性胰腺炎O. 骨质疏松P•慢性肝炎或肝硬化Q•慢性胆囊炎、胆石症R•结核病S•类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥 大U.慢性乳腺疾病V•人乳头瘤病毒（HPV）感染W•血脂异常X•尿酸升高Y•恶性肿瘤乙其他2-2 .请确定您所患的恶性肿瘤名称：A•肺癌B•肝癌C•胃癌E.食管癌F•结直肠癌G.白血病H•脑瘤I•乳腺癌J•胰 腺癌K•骨癌L.膀胱癌M•鼻 咽癌N.宫颈癌O•子宫癌P•前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌「其他2- 3•请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄： 岁四、 健康史-过敏史3. 您是否出现过过敏？ A■是B■否3- 1 请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E•鸡蛋F•牛奶G•海鲜H•花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L. 其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6 个月以上，平均每日服用一次以上）A■是B■否4- 1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D•降尿酸药E.抗心律失常药F•缓解哮喘药物G•解热镇痛药如布洛芬等）H.强的松类药物I•雌激素类药物J.利尿剂K•镇静剂或安眠药L.中草药M.避孕药N•抗抑郁药物0•其他六、 健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？A■是 B.否5- 1.请您选择手术的部位？（可多选）A•头颅（含脑）B•眼C•耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F•胸部（含肺部）G•心脏（含心 脏介入）H•外周血管I•胃肠J•肝胆K•肾脏L•脊柱M.四肢及 关节N•膀胱0•妇科P•乳腺Q.前列腺R•其七、 健康史-月经生育史6. 您第一次来月经的年龄： 岁7. 您是否绝经？ A•是（绝经年龄： 岁）B•否8. 您的结婚年龄： 岁9. 您是否生育过？ A•否B•是（初产年龄：一一岁,生产一一次，流产总次数 一一次）9-1.您的孩子是母乳喂养吗？ A•是（哺乳时间 月）B.否9-2■您是否曾患有妊娠糖尿病？ A.是B■否9-3.您是否曾患有妊娠高血压？ A.是 B■否八、躯体症状（最近 3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何？ A•好B. 一般C•差11.C•经常您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？ A•没有B•偶尔12. 您视力有下降吗？ A•没有B•轻微C•明显13. 您听力有下降吗？ A•没有B•轻微C•明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？ A■没有B■偶尔C■经常16. 您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A•没有B•偶尔C•经常仃•您有过咳痰带血或咯血吗？ A■没有B■偶尔C■经常18•您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A•没有B•偶尔C•经常19・您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？ A•没有B•偶尔C•经常20.您感到低热（体温偏高）吗？ A•没有B•偶尔C•经常21・您感到头晕或头昏吗？ A•没有B•偶尔C•经常22・您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？ A•没有B•偶尔C•经常23・您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？ A•没有B•偶尔C•经常24・您有过不明原因跌倒或晕倒吗？ A•没有B•偶尔C•经常25・您感到明显的手足发麻或刺痛吗？ A•没有B•偶尔C•经常26・您双下肢水肿吗？ A•没有B•偶尔C•经常27・您排尿困难吗？ A■没有B■偶尔C■经常28. 您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？ A■没有B■偶尔C■经常29. 您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？ A•没有B•偶尔C.经常30. 您出现过柏油样便或便中带血吗？ A•没有B•偶尔C•经常31・您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？ （体重减轻超过原体重的10% ） A•是B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？ A•是B•否33・您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？ A.是 B•否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A•是B•否34-1.疼痛的部位？ A.头B•颈肩C•咽喉E•腰背F•胸部G•腹部H•四肢I•关节九、生活习惯-饮食35•您通常能够按时吃三餐吗？ A•能B.基本能C•不能36•您常暴饮暴食吗？ A■是B■否37・您常吃夜宵吗？ A•不吃B.偶尔吃C.经常吃38・您参加请客吃饭（应酬）情况？A■不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C■经常参加（3-5次/周）D■非常频繁（＞5次/ 周）39・您的饮食口味？ A•清淡B•咸C•甜D.高油脂E•辛辣F•热烫40•您的饮食偏好？ A.熏制、腌制类B•油炸食品C•甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F•喝粥（》2次/天）G淇他41・您的主食结构如何？ A•细粮为主B•粗细搭配C•粗粮为主D.不好说42・您喝牛奶吗？ A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次凋）D海天都喝（＞5 次/周）43•您吃鸡蛋吗？ A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D海天都吃（＞5次凋）44・您吃豆类及豆制品吗 A■不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（＞ 3次/周）45・您吃水果吗？ A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D海天都吃（＞5 次/周）46. 您平均每天吃多少蔬菜？ AVOO g B.100-200 g C.200-500 g D.＞500 g47. 您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？ A.＜50 g B.50~100 g C.101-250 gD.＞250 g48. 您吃肥肉吗？ A■不吃B■偶尔吃一点C.经常吃49. 您吃动物内脏吗？ A■不吃B.偶尔吃（1-2次凋）C■经常吃（》3次凋）50■您吃鱼肉或海鲜吗？ A■不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C■经常吃（》3 次/周）51. 您喝咖啡吗？ A.不喝B.偶尔喝（1-2次凋）C.经常喝（3-5次/周）D海 天都喝（＞5 次/周）52. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A.不喝B.偶尔喝（1-2次凋）C.经常喝（3-5次/周）D海天都喝（＞5次凋）十、生活习惯-吸烟53. 您吸烟吗？（持续吸烟 1 年以上）A•不吸 B•吸烟 C•吸烟，已戒（戒烟1年以上）D•被动吸烟（每天累计 15分钟以上，且每周1天以上）53- 1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前） ——支，您持续吸烟的年限？（含戒烟前） ——年53-2.您戒烟多长时间了？ 年一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒 1 次以上）A■不喝B■喝C■以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒?A■白酒B■啤酒C■红酒D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒?（含戒酒前）A.1~2 次B.3-5C.>5 次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50 ml白酒，100 ml红酒，300 ml啤酒）A.1-2 两 B.3-4 两C.>5 两54- 4.您持续喝酒的年限？（含戒酒前） 54-5.您戒酒多长时间了十二、生活习惯-运动锻炼55. 您参加运动锻炼吗？3次及以上，每次锻炼 ＞30分钟）A.不参加B•偶然参加C•经常参加（平均每周锻炼55- 1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A•散步B.慢跑C•游泳D.自行车E.爬楼梯F•球类G.交谊舞H•瑜伽I•健身操J•力量锻炼K•登山L.太极拳M•其他55-2•您每周锻炼几次？ A.1-2次B.3-5次C〉5次55-3•您每次锻炼多次时间？ A.v30分钟B.30-60分钟 C〉60分钟55- 4.您坚持锻炼多少年了？ 年56. 您工作中的体力强度？E.不工作A.脑力劳动为主 B•轻体力劳动 C.中度体力劳动 D•重体力劳动56- 1.您每周工作几天？ A.<3天B.3-5天 C.>5天56- 2.您每天平均工作多长时间？ 小时57. 除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是?A.<2小时B.2-4小时C.4-6小时D.>6小时十三、环境健康58. 您的工作，生活场所经常会接触到哪些有害物质？F•空气污染 G.建筑装A•无或很少B•噪音、震动 C•电磁辐射 D•粉尘E•化学污染修污染H•烹饪油烟I•其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？ A•没有B•偶尔C•经常60. 您容易情绪激动或生气吗？ A•没有B•偶尔C•经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？ A•没有B•偶尔c•经常62.您比平常容易紧张和着急吗？ A•没有B•偶尔C•经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？ A•没有B•偶尔C•经常64.没有B■偶尔C■经常您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？ A.65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？ A•没有B•偶尔C•经常66. 您感觉压抑或沮丧吗？A•没有B•偶尔C•经常67.您注意力集中有困难吗？ A•没有B•偶尔C•经常十五、睡眠健康68. 最近1个月，您的睡眠如何？ A.好 B. 一般C•差68-1.您睡眠差的主要表现：A•入睡困难B•早醒C•多梦或噩梦中惊醒 D•夜起E•熟睡时间短F•其他 68-2.影响您睡眠差的主要原因:A.工作压力过大B.负性生活事件 C•环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D•身体不适或疾病 E•气候变化 F•药物G•倒班或倒时差 H.其他一69. 您。