急性胰腺炎诊治指南精选参考PPT.ppt

指南要点§废弃旧概念，统一新名词§各型胰腺炎的诊断标准§各型胰腺炎的诊断步骤与评价§各型胰腺炎的规范治疗1急性胰腺炎定义（acute pancreatitis, AP）§多种病因引起的胰酶激活 §胰腺局部炎症反应为主要特征 §伴或不伴有其它器官功能改变的疾病 §大多数患者的病程呈自限性 2临床用术语§急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP） §轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）§重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） •1992年，美国亚特兰大年，美国亚特兰大• 2002年，泰国曼谷年，泰国曼谷 3急性胰腺炎诊断 标准§临床上表现为急性、持续性腹痛 §血清淀粉酶活性增高大于／等于正常值上限3倍 §影像学提示胰腺有／无形态改变 §排除其它疾病者 4轻症急性胰腺炎（MAP） §具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 §无器官功能障碍或局部并发症 §对液体补充治疗反应良好 §Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ评分＜8 §CT分级为A、B、C 5重症急性胰腺炎诊断（SAP） 　　急性胰腺炎的临床表现和生化改变，急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具下列之一者具下列之一者： §局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）§器官衰竭 §Ranson评分≥3，APACHE-Ⅱ评分≥8 §CT分级为D、E 6暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎（ fulminate pancreatitis ） SAP患者发病后72小时内出现下列之一者 §肾功能衰竭（血清Cr＞2.0mg/dL 176.8umol/L） §呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg） §休克（收缩压≤80mmHg，持续15分钟） §凝血功能障碍（PT＜70%、和／或APTT＞45秒） §败血症 §全身炎症反应综合征（SIRS） 7临床上不再使用病理性诊断名词 §急性水肿性胰腺炎 §急性坏死性胰腺炎 §急性出血坏死性胰腺炎 §急性出血性胰腺炎 §急性胰腺蜂窝炎 8临床上急性胰腺炎诊断应包括 §病因诊断 §分级诊断 §并发症诊断 例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS） 急性胰腺炎（胆源性、轻型）9急性胰腺炎临床分级诊断 §Ranson’s标准 §CT分级临床科研用，须同时满足APACHE-II积分和CT分级10其它术语§急性液体积聚（acute fluid collection）§胰腺坏死（pancreatic necrosis） §假性囊肿（pseudocyst） §胰腺脓肿（pancreatic abscess） 11急性液体积聚 §发生于病程早期 §胰腺内或胰周§胰腺远隔间隙液体积聚 12胰腺坏死 增强CT检查有无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织提示13假性囊肿 §完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 §内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等§多发生于急性胰腺炎起病4周以后 14胰腺脓肿 §胰腺内或胰周的脓液积聚 §外周为纤维囊壁 15急性胰腺炎病因 §常见病因: 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症§其他病因: SOD、药物和毒物、 ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等§特发性： 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者16急性胰腺炎病因调查 §病史：家族史、既往病史、酒精摄入史、药物史等，体重指数（BMI）§基本检查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血糖、血钙，腹部B超§深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描、ERCP／MRCP、EUS、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能检测等17急性胰腺炎临床表现 §腹 痛–是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐§发 热–常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染，发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎18AP的全身并发症 §心脏：心动过速和低血压，或休克§肺： 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭§肾： 少尿和急性肾功能衰竭§神经系统：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现 并发症可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期19急性胰腺炎的体征 §轻症：仅有腹部轻压痛§重症：腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征§少数：因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大§罕见 横结肠坏死，假性囊肿形成可触及肿块20急性胰腺炎的血液检查§血清酶学检查–血清淀粉酶、血清脂肪酶活性§血清标志物–C反应性蛋白(CRP)，发病后72小时CRP＞150 mg/L提示胰腺组织坏死可能§IL-6水平 －－增高提示预后不良21急性胰腺炎的影像学诊断 §B超：发病初期24～48 h行检查§CT 作为诊断AP的标准影像学方法§增强CT(CE-CT) 或作动态增强CT检查AP发病72 h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查 2005年 加拿大 蒙特利尔22CT扫描严重程度分级 §A级：正常胰腺§B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大§C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出§D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚§E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿 A－C级：临床上为轻型急性胰腺炎　D－E级：临床上为重症急性胰腺炎 23CT扫描严重程度分级B级C级D级E级24AP诊断中的几个注意点§必须强调临床表现在诊断AP中的重要地位§临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向”§部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎” 必须对病情作动态观察§除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2、胸膜渗出、72 h后CRP＞150 mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标25。