耳鸣评估量表.doc

THI耳鸣残疾评估量表姓名: 日期:听力学家: 测试者:该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰请选择是, 不, 或有时候不要跳过任何一个问题是 有时 不1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? □ □ □2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗? □ □ □4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? □ □ □7F 耳鸣声会影响你入睡吗? □ □ □9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? □ □ □( 比如外出就餐, 看电影等等)12F 耳鸣是否影响你享受生活? □ □ □13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? □ □ □15F 耳鸣有没有影响你阅读? □ □ □18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? □ □ □20F 耳鸣是否让你很疲倦? □ □ □24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? □ □ □3E 耳鸣声会使你生气吗? □ □ □6E 你是否经常抱怨耳鸣? □ □ □10E 耳鸣是否让你有挫折感? □ □ □14E 耳鸣有没有使你易发火? □ □ □16E 耳鸣有没有让你很沮丧? □ □ □17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 □ □ □及朋友关系紧张?21E 耳鸣是否让你感到压抑? □ □ □22E 耳鸣是否让你感到焦虑? □ □ □25E 耳鸣是否让你没有安全感? □ □ □5C 耳鸣会让你感到绝望吗? □ □ □8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? □ □ □11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病? □ □ □19C 你是否认为无法控制耳鸣? □ □ □23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? □ □ □功能性评分 严重性评分 情感评分 总分 注: F 功能性 E 情感 C 严重性每项要求回答“是”、“有时”、“无”。

如选择“是”0 , 记为4 分, “有时” 记为2 分,“无”记为0分, 最高100分耳鸣残疾分为四级, 第一级: 0 -16分, 无残疾; 第二级: 18-36 分, 轻度残疾; 第三级: 38-56分, 中度残疾; 第四级: 58-100 分, 重度残疾95%可信区间是20 分, 即前后两次测试相差20 分或大于20 分有统计学差异。