阻生牙及埋伏牙拔除术术前知情同意书.docx

阻生牙及埋伏牙拔除术术前知情同意书牙拔除术术前知情同意书依据有关规定，执业医师在实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下：一、禁忌症：严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在急性感染病灶； 严重血液疾病；手术部位感染等二、医疗风险：1、 因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外 2、 术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术3、 术后反应性肿胀或血肿，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞 症状，需进一步治疗4、 术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗5、 牙拔除时有可能影响邻牙或对颌牙，如牙齿松动、脱落、损伤等6、 上颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常，牙齿或断根可能进入上颌窦，需进一步手 术取出，术后可能形成上颌窦瘘，需进一步手术治疗7、 下颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常或炎性黏连，可能损伤下牙槽神经血管束或 舌神经，出现下唇麻木或舌麻木等症状；牙齿或牙根进入邻间隙（如翼下颌间隙等）， 需手术取出8、 可能诱发颞下颌关节疾病（出现如张口困难、弹响、疼痛等症状），需进一步治 疗。

9、拔牙创腔可能并发干槽症（以疼痛为主），需进一步治疗，创口延期愈合三、注意事项：1、 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较 弱的就医者应由监护人陪同就医2、 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗若术后有异常（如局部明显肿胀， 出血等），应尽快来院就诊，以便及时处理3、 就医者如有手术禁忌症、以及患有全身其他系统慢性疾病等特殊情况或术前服用 药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师若隐瞒病 史导致出现不良后果，由就医方负责4、 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等5、 手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期6、患者需自彳丁保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、 注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术 就医者 （或其监护人）签名：医师签名：上海市第一人民医院松江分院年月日感谢您的阅读，祝您生活愉快。