护理技术操作常见并发症预防及处理讲解.doc

第二篇 临床护理技术操作常见并发症预防及处理第一章 体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理第一节 操作评估(一)评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况二)评估患者适宜的测温方法和测量部位皮肤情况三)排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素四)观察患者发热情况，判断热型第二节 操作流程数呼吸 操作前洗手准备用物携至床旁查对解释评估安抚患者，取合适体位操作中选择测体温方法发放体温计口温腋温肛温擦干腋下，水银端放腋窝深处紧贴皮肤屈臂过胸夹5~10min取侧、俯、屈膝仰卧，暴露肛门润滑肛表水银端插3~4cm,3min取 数脉搏患者手臂置舒适位，护士以示、中、无名指端按压在桡动脉等搏动明显处口表体温计水银端斜放于舍下热窝3min取似数脉搏，观察胸、腹式呼吸取出体温计读数、记录操作后取舒适体位整理床单位整理用物洗手绘制第三节 操作并发症处理（一）汞中毒发生原因(1)体温计质量不符合要求，有破损2)患者在测量体温时不慎将体温计损坏3)护士选择测体温的方法不正确临床表现(1)咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状2)严重者出现呕血、便血3)部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。

预防(1)在测量体温前检查体温计是否完好2)婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁用止口温测量腋下测量时，有专人守护，防止意外3)如将水银误服，应立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允许嘱患者食粗纤维食物，促进水银的排泄处理流程及时清理口腔内的玻璃碎片→查看皮肤、黏膜是否有破损→采取防汞中毒的措施→遵医嘱对症处理→处理残留在现场的水银→保持室内通风→严密观察病情变化→记录（二）皮肤破损1.发生原因（1）体温计质量不符合要求，有破损（2）患者在夹体温计时用力不当或放位置不合适2）测量腋温时卧位方法不正确4）插入肛表时用力过大2.临床表现皮肤有划痕、戳伤3.预防（1）在测量体温前检查体温计是否完好2）测量腋温时前臂屈肘过胸，体温计水银端放在腋窝深处，过度消瘦的患者不宜侧腋温3）测量体温时，夹体温表的肢体保持不被受压4）插入肛表时动作轻柔，为小儿插入肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计，防止失落和折断4.处理流程查看皮肤破损程度→通知医生→遵医嘱处理→及时清理破损的体温表碎片→处理残留在现场的水银→严密观察皮肤变化→记录第二章 血压测量发操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。

二）评估患者适宜的测量方法和测量部位皮肤状况三）排除影响测量血压准确性的因素第二节 操作流程查对、解释、评估、安抚患者取舒适坐位或卧位操作前准备用物携至床旁洗手操作中卷袖、露臂（肱动脉与心脏呈一水平）手掌向上打开血压计垂直放置，开启水银槽开关听诊器头置肱动脉搏动最明显处，固定驱尽袖带空气平绕于上臂中部、下缘及松紧适宜关气门，注气至肱动脉搏动消失后缓慢放气细听第一声搏动音及转变音（消失音）记录整理床单位取舒适体位取袖带、排余气、关闭开关、盖盒盖整理用物洗手记录操作后第三节 操作并发症处理（一）皮肤受损1.发生原因袖带过窄，缠绕过紧或时间过长，是局部血供受阻，引起皮肤受损2.临床表现局部皮肤出现青紫、瘀斑、肢体麻木、肢温降低，严重时出现皮肤破溃3.预防（1）选择合适的袖带，松紧都以能插入一指为宜2）经常检查测量的局部皮肤，保持手臂血液循环通畅3）尽可能在测血压之前缠绕袖带，测量结束后解除袖带4.处理流程停止在皮肤受损肢体测量→在患者肘部及躯干之间垫一软枕并抬高患肢→观察局部皮肤→记录第三章 卧床患者更换床单法操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、皮肤情况、有无活动限制、心理反应及合作程度。

二）评估患者自理能力，了解患者有无约束、牵引及各种管路情况三）评估患者病床单位的清洁程度、病室环境是否安全保暖四）观察引流管理是否脱落、受压打折，引流是否通畅五）观察患者损伤部位、伤口和牵引情况第二节 操作流程操作前洗手，戴口罩，取手表准备用物携至床旁甲：查对、解释、评估、大小便准备、安抚患者，移至床旁桌、凳，将用物一次放在凳上操作中松开各层（单人：近侧）被、单乙：关门窗、放平支架助患者左侧卧位扫橡胶中单，床刷置褥头，橡胶中单搭患者身上甲：推中单塞入患者身下更换大单开口背门，置患者头下套好枕套去污枕套更换枕套推大单塞入患者身下扫净床褥，床刷反转置褥尾铺大单、橡胶中单、中单助患者右侧卧位单人：转向对侧同法扫净铺好；双人：由乙护士开始操作平卧更换被套将清洁被套铺于盖被上从被头到被尾撤出棉胎将棉胎套入清洁被套内做成被筒被尾塞入床垫下单人：转向对侧同法折好，以同法做对侧逐渐撤出污被套洗手整理用物乙：开门窗甲：桌凳放回原处取舒适体位操作后第三节 并发症处理（一）坠床1.发生原因（1）单人操作时，未做好防护措施2）护理人员操作时粗心造成3）多发生于躁动、偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等意识迟钝的患者。

2.临床表现表现为面色苍白、皮肤有青紫或擦伤、水肿、肢体感觉麻木;严重者可骨折、脑出血、心跳呼吸骤停等3.预防（1）对躁动不安、病情不稳定的患者，暂时停止更换床单位2）护士应熟练掌握移动患者的技术3）尽量采取双人更换床单位4）床周围不要放置尖锐或坚硬物品5）适当运用床挡，患者应卧于病床中央，避免身体失去平衡4.处理流程就地查看受伤情况判断病情→通知医生→将患者抬至床上进一步检查→遵医嘱对症处理→建立高风险评估单→填写不良事件上报单→严密观察病情变化→记录引流管滑脱发生原因（1）在更换床单时，因搬动身体牵拉引流管导致导管脱出2）引流管置管缝合线固定部位不可靠，因翻动或移动，造成引流管的松动滑脱3）护理人员在移动患者身体未妥善固定或安置引流管2.临床表现（1）疼痛、伤口出血2）引流管周围液体溢出3）引流管腔隙内感染，体温及中心粒细胞升高4）引流管附近器官发生病理生理改变，如引起颅内压升高、呼吸困难等3.预防（1）搬动患者及更换床单位前对各管道要有详细的评估2）牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧3）在更换床单时，需要有双人合作，注意管道长短适宜，不可过度牵拉引流管，以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。

4）更换床单位后，检查引流管固定是否妥善，是否通畅；同时挤压引流管，保持通畅，避免引流管折叠、扭曲和滑脱4.处理流程通知医生→立即按住伤口→保持合适的体位→安慰患者→遵医嘱对症处理→建立高风险评估单→观察生命体征→观察引流液的量、性状、色泽变化→记录第四章 协助患者床上移动法操作及并发症处理第一节 操作评估（一）评估患者的病情、皮肤情况、肢体活动能力、年龄、体重、合作程度二）评估患者有无手术、切口及引流管、骨折和牵引装置三）评估床单位安全、方便、整洁程度四）观察患者在床上移动过程中、床上移动后有无病情变化第二节 操作流程1. 枕头横立于床头，患者仰卧屈膝，各种导管安置妥当2. 护士分别站于病床两侧，一人托住颈肩部及腰部，另一人托住背及臀部，两人同时抬起患者移向床头3. 放回枕头操作中操作前洗手，戴口罩查对、解释目的、评估、安抚患者，取得合作放平床支架，固定床轮盖被折叠至床尾或一侧协助病人移向床头一人协助法1. 枕头横立于床头，患者仰卧屈膝，各种导管安置妥当2. 护士一手托住患者肩部，另一手拖住臀部，同时嘱患者两脚蹬床面，移向床头3. 放回枕头协助患者翻身侧卧一人协助法两人协助法两人协助法1. 患者仰卧，两手放于腹部，各种导管安置妥当。

2. 先将患者肩部、臀部移至近侧，再将双下肢移至近侧，屈膝3. 护士一手扶肩，一手扶膝部，轻轻将患者翻向对侧4. 背部、胸部及两膝间放置软枕5.1. 患者仰卧，两手放于腹部，各种导管安置妥当2. 先将患者肩部、臀部移至近侧，再将双下肢移至近侧，屈膝3. 护士一手扶肩，一手扶膝部，轻轻将患者翻向对侧4. 背部、胸部及两膝间放置软枕操作后整理床单位整理用物洗手必要时记录第三节 操作并发症处理（一）皮肤擦伤1.发生原因操作者在为患者更换体位时，未将患者稍抬起后在翻转或移动、而采取拖、拉、推、拽等动作，导致皮肤檫伤2.临床表现局部皮肤出现红、痛或皮肤擦伤3.预防（1）提高操作者基础护理操作技能，操作时动作轻柔2）对于不能自主活动的患者，护士给予协助，避免在翻转或移动时拖、拉、推、拽等动作4.处理流程保持床单位平整、干燥、无碎屑、定时翻身→观察局部皮肤变化→记录（二）病情变化1.发生原因（1）长期卧床的患者，由于腹腔内血管紧张性降低，若突然更换卧位，血液因重力的作用集中于腹部和下肢、回心血量减少，血压下降引起脑部供血不足2）协助移动颅脑手术的患者时，因患者卧位不正确，引起病情变化3）协助移动颈椎或骨牵引的患者更换体位时，放松牵引而引起病情变化。

4）协助移动长期卧床的患者更换体位摆放时，肢体未放置功能位置，而出现疲劳、损伤或畸形2.临床表现突然出现血压下降、呼吸频率改变、意识障碍、瘫痪；肢体因未放置功能位置而出现疲劳、损伤或畸形；严重者引起脑疝，突然死亡等3预防（1）长期卧床的患者更换体位时，动作幅度不宜过大，要缓慢进行2）颅脑手术的患者头部应在健侧或平卧位，翻身移动时不宜剧烈翻动，以防引起脑疝，导致突然死亡3）颈椎或骨牵引的患者更换体位时，不可放松牵引，使头颈躯干保持在同一水平位翻动，更换体位后注意牵引位置、方向及牵引力是否准确4）对于长期卧床的患者，注意体味摆放应舒适、稳定，保护脊柱生理曲线和各关节的功能位置，避免出现疲劳、损伤或畸形4.处理流程停止翻身→通知医生→遵医嘱处理→观察病情变化→记录（三）管道滑脱1.发生原因（1）协助患者移动前对各管道评估不全2）在协助患者移动身体时牵拉引流管引起导管脱出2.临床表现（1）引流管脱出处创面有渗出或出血2）根据不同的置管脱出表现为腹膜炎、呼吸困难、心包积液或局部积血、积液等临床症状3预防（1）搬动患者前对各管道要有详细的评估2）牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧3）在协助患者移动时，注意管道的松紧、长短适宜，使引流管保持在比较松弛的状态，以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。

4）协助移动后，检查引流管是否通畅，定时挤压，观察因流量，避免引流管折叠、扭曲和滑脱4.处理流程通知医生→立即按压伤口→保持合适的体位→安慰患者→遵医嘱对症处理→建立高风险评估单→观察生命体征→观察引流液的量。