第二章心理咨询理论中的评估运用.doc

第二章咨询理论中的评估运用【本章导引】问题一：对来访者的评估与咨询理论有关吗？问题二：是否需要评估来访者适合某一心理治疗？问题三：你赞成心理障碍的“生病角色”吗？不同心理咨询流派对异常行为提出自己的理论视角，并发展相应的心理评估方法、内容 及治疗方法强调描述性诊断意味着对来访者的临床症状学进行诊断性评估，赋予来访者生 病角色或被指为贴标签哈佛医学院教授Talcot Parsons (1951)最早提出生病角色，认 为疾病本身不仅是一种状态，也提供了一个社会角色，这个角色可以免除来访者某些正常的 社会义务和社会责任，在社会上被定义为“紺要给予帮助”，來访者的义务是既然自己生病, 必须与别人合作，迅速恢复健康在一个真正的生物-心理-社会模式的诊断与治疗中，一个 描述性诊断符合DSM (或其他分类系统)诊断标准，由诊断提示的躯体治疗是整个治疗计划 的一部分如果来访者有躯体症状或疾病，咨询师可能为心理障碍来访者提前安排生理检查, 关于标准化描述性诊断评估参见本书第四章然而，有的心理治疗理论反对给來访者进行诊 断性评估，反对给來访者贴标签，认为诊断性标签会限制咨询师的视角，來访者还会因自我 实现的预期导致更糟的结果，他们主张聚焦于来访者问题。

本章比较了心理咨询理论流派中对待诊断分类的观点及发展出来的评估运用技术第一节精神分析疗法一、心理动力学精神分析的当代趋势是由一系列的基本理论和原则组成了心理动力学的基础，心理动力 学理论背景包扌舌：内驱力理论、自我心理学、客体关系理论、自体心理学及依恋理论其基 本原则如下：绝大部分的精神生活都是潜意识的;童年经历与遗传因素i起塑造了成人;来访者对治疗师的移情是理解来访者的主要途径;治疗师的反移情对理解来访者在他人身上引起什么反应提供有价值的信息;来访者的阻抗是治疗的主要关键;症状和行为有许多功能,由复杂而且是潜意识力量决定;心理动力学帮助来访者获得一种真实感和独特感就心理评估來说，心理动力学认为对來访者进行的评估应该包括來访者的心理学特征及 临床症状学的评估，就是根据來访者使用心理动力学方法的能力对其进行心理学特征评估, 治疗师必须适应来访者的人格，了解来访者与治疗师合作探索他问题的能力，帮助其改善状 况同时，为了治疗有效，也必须评估来访者的临床症状学一些精神分析师可能使用投射 测验来探索来访者无意识过程，还有一些治疗师开发出“工作同盟调查表”，用来评估与治 疗关系相关的治疗变化，认为其有助于评估來访者问题(Goldberg, Rollins & McNary, 2004； Busseri & Tyler, 2003)。

一) 相关概念1. 移情与反移情在心理动力学看来，来访者对治疗师的移情是理解来访者的主要途径，认为聚焦于解释 治疗师治疗师与来访者的关系会带来特别的益处利用治疗师与来访者互动中此时此地的移 情与反移情信息理解來访者过去和现在关系中的休I难，预测來访者的关系模式如何出现在咨 询与治疗过程中，及如何影响治疗进程2 .早年经历了解来访者早期的生活经历有助于理解当时环境是如何引起心理障碍的一个方法，治疗 师评估这些发展阶段的固着在什么时间，以何种方式形成这些是个体动力及心理障碍来源 的基础有些分析师认为治疗初期并不一定需要进行全面信息收集，这些信息可以通过以后 的分析逐步呈现3.心理治疗谱与精神病理谱个体心理治疗是从支持性心理治疗到精神分析的谱系，见图2-1,谱系始于支持性心理 治疗，经过支持-表达性心理治疗，心理治疗，表达-支持性心理治疗，最后为精神分析性治 疗支持性心理治疗指基于诊断性评估，治疗师有目的采用一些特定的行为方式来达到一定 治疗目标，是诸多心理动力学治疗中的一种治疗师不涉及来访者潜在的潜意识冲突和人格 歪曲，将移情视为一种关系，鼓励发展积极感受，但一般不讨论移情，来访者问题的改善不 靠内省获得。

表达性心理治疗用来描述通过分析治疗师与来访者之间的关系，帮助来访者发展内省以 了解自己过去未认识到的感受、想法、需要和冲突，使來访者试图有意识地解决和整合各种 冲突而获得人格改变的治疗方法当达到心理治疗谱中点时，不同治疗之间的差別变得模糊 难区分(Dewaid, 1994)大多数来访者接受了支持-表达性心理治疗，但谱系左端的来访 者受损严重，他们的心理结构或自我功能有明显损害，治疗关键是减轻症状或预防心理障碍的复发严重受损受损水平中度受损轻度受损支持性 支持-表达性心理治疗 支持-表达性表达性图2-1损害/心理治疗谱系精神病理谱系如下：谱系左边的严重受损的来访者包括:严重心理障碍、广泛性发育心理障碍、严重边缘性人 格障碍、智力低下、教育和社会化程度不足需要针对自我功能、日常应对及自尊的直接干 预,不适于表达性为主的心理治疗谱系中间是口恋性人格障碍或非精神病性抑郁患者谱系右边:可能患有强迫性、依赖性或冋避性人格障碍、心境恶劣、惊恐障碍或适应障碍 物质成瘾问题可出现在谱系任何i处二） 临床症状学评估心理动力学总是按生物-心理-社会模型来理解来访者，同时在治疗过程中获得更多信息 时不断修正一系列假设。

因此在心理动力学治疗之前，治疗师要对来访者的症状深入评估， 关注症状程度、病程、家族史及药物使用情况，以全面掌握来访者的临床情况，直到类似于 上述的各种问题对心理治疗不会造成干扰性影响三） 心理学特征评估精神分析与心理动力学治疗的一个基本原则是，治疗投入有时是非常痛苦的探索，因此 需要来访者足够的心理动机，治疗必须是来访者口己选择的，心理治疗的成功取决于选择真 正适合心理动力治疗的來访者，治疗必须符合來访者需要为了判断來访者是否适合动力学 治疗，必须要评估来访者人格结构水平1 •评估人格结构水平（1） 超我的性质：来访者是否整合良好2） 來访者的典型防御机制治疗师评估来访者的特定防御机制，借助访谈中來访者的阻抗发挥的作用來评估來访者 的防御机制当前的心理动力学评估专家将防御看作是在羞耻和自恋性脆弱面前保持自尊 感，在一个人感受到被抛弃或其他可怕威胁时，确保安全感，通过否认或轻视把自己和外在 的危险隔绝开来防御机制不是简单地防御一种感情或一种观念，还会改变口我和客体关系，使來访者能 够处理与來自过去的内在客体、或当前的外在现实中重要人物的冲突中防御有三个发展水 平，不成熟、中间、成熟原始的防御包括:分裂、投射认同、投射、否认、分离、理想化、付诸行动、躯体化、退 行、分裂性幻想。

较高水平（神经症性）的防御:内射、认同、移置、理押化、情感隔离、合理化、、性欲 化、反向形成、压抑、抵消其中,内射、认同可以是正常发展的一部分,起非防御的功能成熟的防御:幽默、抑制、禁欲、利他、预期、升华防御总是深植于来访者的关系小，特定的防御与特定人格类型或某些情况下，与特定的 人格障碍相联系：如原始防御机制如分裂和投射认同，通常与原始性结构的人格相联系（如 边缘性人格障碍）；强迫性人格特征者更可能使用情感隔离、反向形成、理智化等防御这 些防御的目的是缓和强烈的情感，强调认知来访者的典型防御机制会和一系列的内在客体关系一起，在评估过程中引起特定期望的 相互作用，如一强迫性人格障碍来访者在面对愤怒时，可能会关注事实和信息，以理智化来 回避强烈的感受，表现出善解人意来回避表达敌意（反向形成）3） 反映来访者内心世界的特征性的客体关系模式客体关系涉及个人与其生活中的重要人物以一种有意义的方式保持关系的能力，其中包 括建立亲密关系、忍受分离和丧失、保持独立性和自主性的能力，同时包括自我感受及形成 内聚、稳定、没有对自己或他人进行贬低或过度理想化的自我印彖的能力评估来访者的客 体关系对判断其在精神病理-心理结构谱系上的位置至关重要：能建立至少一种有意义的“给 了和接受”关系的來访者倾向于谱系右侧，而退缩、对他人无兴趣或自恋、高度依赖及关系 混乱的來访者位于谱系左侧，需要支持性的治疗方法。

如强迫性人格障碍来访者在治疗师面 前，可能表现得像一个尽职尽责的孩子，从权威人物（访谈中的治疗师）那里获得肯定以 这种方式，所期望的相互作用本身就可看成是对害怕的一种相互作用的防御，在这个害怕的 相互作用中，治疗师变成他严厉而苛刻的超我的化身4） 自我力量和自我脆弱性来访者的自我力量强的來访者位于谱系右侧，自我脆弱的来访者位于谱系左侧，需要支 持性的治疗方法5） 冲突或缺陷基础的病理学存在冲突的三角关系聚焦在希望/需要/情绪与抵挡它们的防御和焦虑来访者会在治疗师 探索其情绪时作出防御性反应，也可能害怕冲突性情绪作出焦虑性反应6）反省功能的能力來自依恋理论的反省功能和心理化的概念，提供了另一个心理动力学评估的维度 Fonagy等（1996）在研究原始的人格障碍来访者如边缘性人格障碍吋，发现无法解决他们 经历的早期忽略和创伤Fonagy等（1996）提出“反省功能”这个概念，定义为“一种发 展性的获得，能够让儿童对他人的行为，对他们的信念、感受、希望、计划等作出反应” 反省功能依赖心理化的能力，当依恋是安全的时候，心理化就会自动地和潜意识地发生，发 展出根据人们的感受、愿望、信念和期望来理解他们的能力，儿童能区别自己对他人表征的 感知与现实的他们。

治疗中，这种能力帮来访者认识到对治疗师的移情性感知和治疗师实际上是什么样Z间 的区别，在诊断性评估中，治疗师可以探索来访者区分感知或信念与事实的能力2. 人格结构水平分类心理动力学咨询师确定来访者的人格结构水平，将之分为两类：神经症性水平和边缘性 水平这样的评估与DSM-IV-R基础上的评估不同，它不仅是诊断标签，更是对来访者的诊 断性理解，价值在于提示是否需要心理治疗来访者的人格结构水平对决定是否适合心理动 力学心理治疗非常有用，心理动力学治疗师在一个高探索性或表达性到支持性或克制的连续 谱上调整方法以适应來访者需要1） 神经症性水平神经症性水平的来访者有功能水平稳定的超我，整合良好，但同时也具严厉和批判性、 惩罚性；来访者可能在很多时间是自责和内疚的，可能对一些看上去琐碎的小事操心；更可 能有神经症范畴的高水平防御包插压抑、理解化、情感隔离、合理化、反向形成、抵消和置 换；来访者将自己及他人看成既好又坏，在很长时间里有相当稳定的身份认同，内在客体的 特征是内心才盾地把客体看成是完整的客体和三角关系的冲突；体验到大量的内心冲突，有 完整的反省功能；能区分他人的表征与实际之间的差别，表现出明显的自我力量，能控制冲 动、完整的判断，一致性的现实检验及保持工作的能力。

2） 边缘性水平边缘性水平的來访者超我整合少，功能不稳定，关心和内疚的能力波动大，可能在某个 时刻伤害他人没有任何的内疚，而在另一时刻为自己的行为感到特别内疚，甚至想自杀；来 访者表现与原始的防御机制有关，如分裂、投射认同、理想化和贬低来访者身份认同混乱, 对他人来说，他们每天看上去都不一样客体关系的性质是“部分”而不是“完整”的，分 裂为“绝对好”或“绝对坏”有非特定的自我薄弱包括冲动性、受损的判断、保持稳定 的工作困难，短暂的现实检验受损来访者除冲突外，还伴明显的缺陷；同时，反省功能发 展得很差，常感觉事情是突然发生在他们面前，而非内在状态激发结果，应激状况下出现 短暂的偏执性思考，或在缺乏结构的情境下，联想轻度散漫神经症性结构水平预示非常适合做高度探索的心理动力学治疗，而边缘性结构水平需要 提供支持和心理教育性的干预，提高其反省功能，支持其自我有缺陷的领域，整合对自己和 他人的极端的看法3. 心理动力学治疗的能力评估来访者是否适合做高度探索性或表达性心理治疗的能力，需要评估来访者是否具有 以下特征：神经症性的人格结构、。