17胃、十二指肠外科疾病教案(精).doc

南阳医学高等专科学校教案班级： 学时： 学年 学期课程名称：外科学 单元、章节：课题：胃、十二指肠疾病教学目的和要求：掌握：1.胃、十二指肠外科疾病的手术适应证2.胃大部切除术后并发症及其防治3•胃、十二指肠溃疡急性穿孔及大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃癌的表现特征、诊断和 治疗熟悉：胃、十二指肠溃疡急性穿孔及大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃癌的病因病理了解：胃、十二指肠解剖生理概要教学重点、难点：胃、十二指肠溃疡急性穿孔及大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃癌的表现特征、诊断和治疗课时安排：教法设计：举例.启发.联想教学用具：多媒体旁批讲授内容解剖生理概要一、 胃的血管，淋巴、神经二、 胃的生理：运动、分泌三、 十二指肠的解剖、生理1、 十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“ C'型，长约25cm分四部：上部（球部）、降部、水平部、升部2、 分泌碱性肠液，G细胞分泌胃泌素胃十二指肠溃疡的外科治疗一、 病因：1 、胃酸过高2、 胃黏膜屏障受损：如某些药物3、 HP4、 其它因素：精神神经因素、体质、某些疾病如胃泌素瘤等二、 十二指肠溃疡的外科治疗（一） 临床特点：1、 见于任何年龄，尤为3 0岁左右男性2、 饥饿痛、夜间痛、进食缓解3、 烧灼痛、钝痛，常伴返酸、暧气4、 查体：压痛点在脐部偏右上方5、 钡餐、内镜检查多可明确（二） 外科适应症：1、发生严重并发症：出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻2 、严格内科治疗无效的顽固性溃疡（三） 术式：1、胃大部切除术（胃远端2/3 — 3/4 ）毕I式：残胃与十二指肠吻合毕U式：残胃与近端空肠吻合2、迷走神经切断术 高选择性三、 胃溃疡的外科治疗（一） 临床特点：1、 发病年龄在40-50岁之间，男性较多2、 胃痛无规律，多为进食后疼痛3、 查体：压痛点在脐部偏左4 、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶5 、钡餐、胃镜检查（二） 外科适应证：较宽1 、内科治疗经久不愈或愈后复发2、 年龄＞ 45岁3、 巨大（＞3.0cm）恶变4、 并发症：梗阻、出血、穿孔等5 、复合溃疡（三） 手术方式：1、首选Billroth I式胃大部切除术2 、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术3、如癌变按胃癌根治术四、 胃十二指肠急性穿孔（一） 病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 —化学性腹膜炎 —细菌性腹膜炎（大肠杆菌多） —感染中毒性休克（二） 临床特点：1、 长时间溃疡病史2、 诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累3、 突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏 细速4、 查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）5、辅助检查：气腹（80%、WBC、腹穿可抽到渗出液（三） 诊断和鉴别诊断：1、诊断：病史+临床表现（症状体征）+ 检查（KUB腹穿）2、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性阑尾炎（四） 非手术治疗：1、适应证：年龄小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、一般 情况好2、 治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺3、 观祭：6-8h症状体征无好转或加重，应手术（五） 手术治疗：1、 单纯穿孔修补术2、 胃大部分切除术：出血、梗阻史、＜12h、腹腔炎症、水肿轻 五、胃十二指肠溃疡大出血（一） 病因：1 、溃疡侵蚀基底血管破裂2、多数病人可自止，约30刑再出血（二） 临床表现：1、 黑便及呕血2、 失血表现：头晕、眼花、心慌 400ml3、 休克表现 800ml4、 辅助检查：急性失血表现、急诊冃镜（三） 鉴别诊断：其他上消化道大出血1 、食道静脉曲张破裂出血2 、胆道出血3 、胃癌出血4 、应急性溃疡等（四） 手术适应证：1 、出血量大，短期内出现休克2、 短期（6-8h）输血600-900ml无好转3 、短期内反复出血4 、正在进行溃疡药物治疗5 、年龄＞ 60岁6 、出血同时存在梗阻、穿孔（五）手术方式：1、 胃大部切除术2、 溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎3 、迷走神经切断+引流术/ 胃窦切除术六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻（一） 病理：1 、痉挛性2 、水肿性3、 瘢痕性（需手术）幽门梗阻 - 胃内容物滞留- 呕吐一低氯低钾碱中毒（二） 临床表现：1、 呕吐2、 查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音3、 X线钡餐：6h尚有25游留处理原则：1 、纠正代谢紊乱和营养不良2 、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃3、 术式：胃大部切除、胃空肠吻合+迷切（老年人）4、 术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱第三节胃癌一、概况1 、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第3位2 、多见于40 - 60岁3 、男：女=3 : 1、病因1、内在因素：遗传、血型、体质、种族等2、外在因素：理化生物（熏制食物、HP3、慢性胃病：息肉、溃疡、慢性萎缩性胃炎、病理1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移2、进展期胃癌：Borrman 分型 一结节、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫浸润四、 组织学分类1 、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞）2、腺鳞3 、鳞状细胞癌4、 未分化癌5、 未分化类癌五、 胃癌转移途径1 、直接蔓延2 、淋巴转移：16组淋巴结3 、血行转移：肝、肺、骨、脑4 、腹腔种植六、 临床病理分期（见教材）七、 临床表现：早期无特异性，重者一并发症表现，晚期一上腹肿块、腹水、锁骨上 淋巴结肿大、全身消耗辅助检查：胃镜活检、钡餐、CEA OB八、 早期诊断：1 、＞ 40岁，近期有消化道症状或症状改变2 、胃癌前期病变应定期系统检查3 、综合应用检查手段：X钡餐、胃镜+ 活检、胃液细胞学九、 手术治疗：1 、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜和局属淋巴结，重建消化道2 、切除范围离肿瘤边缘至少5cm3 、切除淋巴结范围：分3站、4种术式4 、近端胃大部分切除应切除食管下段 3-4cm远端胃大切应切除十二指肠第一段3-4cm十、综合治疗：1、全身治疗：化疗（5-Fu、MMC ADM、生物免疫治疗、中医中药等2、局部治疗：放疗、腹腔灌注、动脉介入第四节 胃大部切除术术后并发症一、 术后胃出血：1、 原因：术后24h内，止血不彻底； 术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死、 术后10-20天，吻合口缝线处感染2、 治疗：禁食、止血、输液（大多数）保守无效、失血性休克-再次手术二、 十二指肠残端痿：1、 原因：残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻一一内压增高2、 临床表现：术后3-6天，突发上腹痛+腹膜炎3、 治疗：术后1-2天，残端缝合+ 十二指肠内引流术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养三、 胃肠吻合口破裂或痿：1、 原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大、低蛋白血症，组织水肿而愈合 能力差2、 治疗：早期发现：立即手术修补晚期局部引流+胃肠减压或造痿营养支持 +抗炎后期经久不 愈需再次手术四、 术后梗阻：1、输入段梗阻（毕U多见）：A 、急性完全性（扭曲、过长，过短、成角） —上腹剧痛、频繁呕吐、吐后不缓、不含胆汁一手术解除梗阻B 、慢性不完全性（过长或过短）- 进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁一手术解除梗阻2、 吻合口梗阻：机械性（吻合口小、内翻过多）进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆汁手术解除梗阻3、 输出段梗阻：机械性（粘连、压迫）进食后上腹胀痛、呕吐为食物、胆汁上消化道造影若不能自行解除需手术五、 胃排空障碍：胃排空障碍（流质改半流时） —残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹（非机械性因素、动力不足）- 禁食、胃肠减压、胃动力药、补液、激 素、忌手术六、 倾倒综合征（进食10-20min）:1、 病因：高渗食物入空肠 -大量细胞外液入肠腔-循环血量肠管膨胀-5-羟色胺释放-肠蠕动2、 治疗：少食多餐，勿食甜、热食物，进餐后平卧5-7min极少数2年以上未愈者手术七、 低血糖综合征（进食2-4h ）：1、 病因：食物快速进入空肠-葡萄糖吸收T- 血糖T -胰岛素分泌T2、 治疗同倾倒综合征八、 碱性反流性胃炎：1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食 加重+制酸无效；胆汁性呕 吐；体重J2、治疗：严重者Roux-y吻合改道九、吻合口溃疡（空肠侧，术后 2年）：1病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷置未切除胃窦黏膜（近端空肠 耐酸力减弱）2、治疗：迷走神经切断+切除溃疡十、营养性并发症：1营养不足2、 贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）3、 腹泻与脂肪泻4、 骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）十^一、残胃癌：良性病变手术后 5年迷走神经切断术后并发症1、 溃疡复发率高：3-10%2、 胃潴留：术后胃无张力所致（二高选迷切）3、 吞咽困难：食道纤维化和粘连所致4、 胃小弯坏死（见于高选迷切）5、 腹泻：胃肠道功能紊乱巩固课堂知识内容与方法：对基础知识回顾，课堂提问，讲述典型病例，引入照片作业：胃、十二指肠溃疡手术适应证。

常见的胃大部切除、胃肠吻合有哪几种方法课后分析：参考资料：《外科学》 第八版 人民卫生出版社。