医疗机构校验现场核查表.docx

医疗机构校验现场核查表单位名称： 填表日期 年 月 日卫生局卫生监督所二O—三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师 执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料注：1、 申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面一目录一申报材料一其它2、 所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等 均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信 证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称： 级别登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （）服务方式： □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他法定代表人：主要负责人：诊疗科目：预防保健科（）、内科（）、外科 儿科（）、儿童保健科（）、眼科（）、耳 疗美容科｛外科（）、皮肤科（）、中医科（ （）、急诊医学科（）、康复医学科（）、 医学影像科（）、核医学（）、超声诊断（ 外科（）、妇科（）、骨伤科（）、针灸科（） 病科（）｝（）中西医结合科｛内科（）、外科 结核病科（）、职业病科（）、运动医学科K ）、妇科（）、产科（）、妇女保健科（）、 鼻咽喉科（）、口腔科（）、皮肤科（）、医）、口腔科（）｝（）、传染科（）、肿瘤科 精神科（）、医学检验科（）、病理科（）、）、介入放射学专业（）、中医科｛内科（）、 、推拿科（）、肛肠科（）、肿瘤科（）、老年 斗（）、儿科（）、妇科（）、皮肤科（）｝（）、 （）、麻醉科（）床位数：牙椅数：《医疗机构执业许可证》有效期限： 年 月 日至 年 月 日经营性质： 1、营利性医疗机构 2、非营利性医疗机构 （ ）占地 建巩 绿化 建巩面积中面积 m2 面积 m2面积 m2 业务用房面积 m2校验情况：： ：邮政编码：□□口□□口是否持有《母婴保健技术服务执业许可证》是（）否（）许可项目：是否持有《医疗美容服务执业许可证》是（）否（）许可项目：是否持有《麻醉、第一类精神药品印鉴卡》是（）否（）发证时间：是否持有《放射诊疗许可证》是（）否（）许可项目：医疗机构人员情况表职工总数 人 其中卫生技术人员数 人行政后勤人员数 人医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员医疗机构人员名录机构名称：医疗机构仪器设备情况表基本设备：诊桌（）、诊椅（）、方盘（）、纱布罐（）、诊察凳（）、听诊器（）、 血压计（）、体温表（）、压舌板（）、药品柜（）、紫外线消毒灯（）、 污物桶（）、高压灭菌设备（）、处置台（）。

口腔诊所：光固化灯（）、超声洁治器（）、空气净化设备（）、高压灭菌设备 （三次预真空）（）急救设备：基 本 设 备氧气瓶（袋）（、、开口器（、、牙垫（、、口腔通气道（、、人工呼吸器（）临床诊疗设备：呼吸机（）、电动吸引器（）、自动洗胃机（）、心电图机（）、心脏除颤器（）、 心电监护仪（）、多功能抢救床（）、万能手术床（）、无影灯（）、麻醉机（）、胃镜（）、妇科 检查床（）、冲洗车（）、裂隙灯（）、牙科治疗椅（）、牙钻机（）、银汞搅拌机（）、500MAX光 机（）、彩色匕超（）、冷冻切片机（）临床检验设备：、显微镜（）、血球计数仪（）、分析天平（）、离心机（）、接种器具（）、钾钠 氯分析仪（）、尿分析仪（）、石蜡切片机（）、C02培养箱（）、厌氧培养箱（）、生化分析仪（）、 酶标洗板机（）、酶标分析仪（）、光电比色计（）、超净工作台（）供应室设备：手套烘干上粉机（）、蒸馏器（）、髙压灭菌设备（）、下收下送密闭车（）、常水、 热水、净化过滤系统（）、冲洗工具（）、净物存放、消毒灭菌密闭柜（）、热源监测设备（恒温箱、 净化台、干燥箱）（）名称 数量 大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证大 型 仪 器 设 备1、 伽马刀2、 核磁共振成像仪（MRI）3、 CT4、 钻-60治疗仪5、 加速器6、 1000 mA以上X光机7、 Y -照相机8、 体外循环机9、 血液透析机是（）否（） 是（）否（）是（）否（） 是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（ ） 否（） 是（）否（）是（）否（）有与开展设备名称产地、品牌、规格、型号是（）否（） 是（）否（）是（）否（） 是（）否（）是（）否（）是（）否（）是( ) 否() 是( ) 否()是（）否（）数量 使用科室医疗机构负责人签名： 卫生监督员签名：年 月 日 年 月 日医疗机构校验现场审查标准（试行）（医院及设置床位的其他医疗机构）审查标准分 值审查方法得 分扣分理由一、医疗机构基本标准彳符合情况（70分）1.床位设置符合《医疗 机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可 证》登记内容10依据《医疗机构基本标准》，核查实际 开放床位数。

床位配置低于基本标准低 限扣5分，相差50%以上扣10分2•科室设置达到《医疗 机构基本标准》要求， 符合《医疗机构执业许 可证》登记内容15核查医疗机构科室设置必设诊疗科目 或科室每缺1个扣5分3•人员配备达到《医疗 机构基本标准》要求20核查医生、护士、卫技人员花名册和资 格、执业、职称证，人员与科目相符 每床位配备卫生技术人员比例不达标的 扣5分；人员职称不达标扣5分；每个 诊疗科目或科室无注册医师扣10分，其 它人员配备不达标扣5分4.房屋建筑达到《医疗 机构基本标准》，诊疗 功能分区合理10核查业务用房、诊疗室、输液室、处置 室等建筑面积不合要求扣5分，诊疗 功能分区、流程不合理扣5分5•设备配备达到《医疗 机构基本标准》要求； 甲、乙类大型医用配置 符合规定10核查基本设备配备和专科设备核对医 院甲、乙类大型医用设备配置许可证设备配备不合要求，每缺1件扣5分设 备无配置许可证，每缺1件扣3分6.医疗机构工作制度、 人员岗位职责齐全、落5核查医疗机构工作制度、人员岗位职责 医疗机构工作制度、人员岗位职责不健实全的扣2分；未落实扣3分二、相关法律、法规、规章执行情况（80分）1.医疗机构依法依规 执业情况301、 核查《医疗机构执业许可证》核准登 记项目与医疗机构实际情况（核准项目 变动应先办理申请变更登记手续）；2、 医疗机构名称及各专科名称命名符合 规范要求，未经批准，不得以“中心” 等冠名。

实际开放床位数增加未及时变 更，扣5分；超范围（超核准诊疗科目、 超技术准入项目）执业扣5分/项；无人 员配备的诊疗科目未及时注销扣5分； 其它项目变动未办理申请手续扣5分/ 项；机构、科室名称使用不规范扣5分3、 外设门诊及医疗点经卫生行政部门设 置审批和执业登记注册；一处未经审批 注册扣10分4、 医疗机构将医疗场所、科室对外出租、 承包，扣20分5、 校验周期内，受卫生行政处罚一次扣 10分，三次以上（含三次），本校验期 校验不合格2.医护人员依法依规 执业301、 对照值班表或处方、医嘱，核查《医 师资格证书》、《医师执业证书》、《护 士执业证书》及其他岗位证书，审查医 护人员依法执业情况发现一例人员违 规扣5分2、 校验周期内，医务人员因医疗违法行 为受到行政处分或处罚一人/次扣6分， 出现五人/次以上（含五次），本校验期 校验不合格3.医院感染管理符合 相关规定10查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、 新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、 导管室、检验科、消毒供应中心等部门消 毒隔离和医疗废物处置情况一处不符合 规定扣1分4、医疗广告和互联网医 疗信息服务符合相关规 定10发布虚假违规医疗广告、发布的广告未 经卫生行政部门审批、互联网医疗保健信息服务不符合相关规 定、医疗机构内外未张贴违规虚假宣传 材料等；一处扣5分三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（50分）1.成立医疗质量、病 案、药事、设备、输血 等管理委员会及医学 伦理委员会，人员结构5查阅文件、记录及有关资料。

无印证资 料、无管理组织不得分，质量管理组织 缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分； 管理组织不按时活动扣2分合理、分工明确，按计 划定期活动2•有医疗质量管理部 门，对临床、医技科室 行使指导、检查、考评 和监督职能；对发现的 问题，有针对性的改进 措施；实行责任追究制5查阅相关资料监督、检查不到位扣2 分，发现问题无整改措施扣2分3•严格执行诊疗、护理 常规、规范6抽查医生、护士各2-5名询问诊疗、护 理常规知识，1人不合格扣1分4•严格贯彻落实医疗 质量和医疗安全的核 心制度核心制度执行 到位疑难危重病例讨 论、三级及以上手术术 前讨论、死亡病例讨论 率均达到100%10一、 重点查看以下制度执行情况：首 诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救 制度、手术分级制度、术前讨论制度、死 亡病人讨论制度、交接班制度、查对制度、 病历书写规范与管理制度、临床用血审核 制度等，1项制度执行不到位扣2分；二、 查阅资料、现场察看、暗访，抽 查手术病历30份（包括死亡病历5份、疑 难危重病例病历10份）1份不符合要求 扣1分，扣完为止5•严格执行病历书写 规范、处方管理办法、 抗菌药物临床应用管 理规范以及手术分级 管理规范5抽查门诊病历10份，住院病历20份（含 手术病历10份），处方50张。

病例书 写不符合规范一份扣1分，抗菌药物使 用不合理每例扣1分，未经审批和准入 擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术， 扣2分6.病案及时归档，按 国际疾病分类ICD。