会阴部坏死性筋膜炎早期诊断与处理.pdf

3 4 8陕西中医2 0 0 9 年第3 0 卷增刊会阴部坏死性筋膜炎早期诊断与处理李春雨1聂敏21 中国医科大学附属第四医院肛肠中心( 沈阳1 1 0 0 3 2 )2 辽宁省肛肠医院( 沈阳1 1 0 0 0 3 )坏死性筋膜炎( N e c r o t i z i n gf a s c i i t i s ，N F ) 是一种由多种细菌感染( 包括需氧菌和厌氧菌) 引起，同时伴有会阴、外生殖器及肛周皮下坏死性筋膜炎症会阴部坏死性筋膜炎的发病率极低，是极为少见的一种坏死性软组织感染临床上主要以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死而肌肉正常为特征任何年龄都可发病，好发于3 2 ～5 7 岁，男女之比为1 ．4 ：1 口] ，但以男性居多1 9 2 4 年M e l e n e g y 报道p 溶血性链球菌引起的坏死性筋膜炎病例，此后很多作者均有类似报道，但命名相当混乱，包括坏死性丹毒、医院坏疽、F o u r n i e r 坏疽、急性皮肤坏疽等1 9 5 2 年W i l s o n 建议将皮肤、皮下脂肪、浅筋膜和深筋膜的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎，这一名称正确地反映了此病的病理范围，故目前已被广泛采用。

该病起病急骤，发展迅速、凶险，局部组织广泛坏死，且极易扩展，如不早期诊断而延误治疗，毒素被大量吸收，感染极易发展到会阴部、腹部，危及全身，患者往往死于毒血症、败血症、呼吸衰竭、肾功能衰竭和多器官功能衰竭尽管近年来广谱抗生素不断问世，细菌培养及敏感实验技术明显改进，但坏死性筋膜炎的病死率仍高达3 0 ％～6 0 ％，故提高对本病的认识具有重要的临床意义1病因病理‘以往～般认为会阴部坏死性筋膜炎是不明原因的特发性感染，现在认为7 5 ％～1 0 0 ％有明确的原因，多因局部损伤、肛门、尿道周围感染或骶部感染引起细菌学方面G u i l i a n o 把本病分成2 种类型：①p 链球菌或( 和) 金黄色葡萄球菌引起；②厌氧菌和兼性菌引起外部因素，如软组织损伤、裂伤、血肿等损害了防御屏障，为细菌入侵提供了条件，常继发于会阴和肛门部各种感染、肿瘤、创伤、手术后等，其中肛管直肠周围脓肿是最为常见的原因E z ] ，Y a g h a n等[ 3 3 报道的1 0 例N F 中，肛管直肠周围脓肿占4 例；内在因素，是免疫系统功能不全，为感染提供了有利条件由于细菌学的发展，现已明确坏死性筋膜炎是多种需氧菌和厌氧菌协同作用所致，以溶血性链球菌、大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、类杆菌属和消化链球菌等为常见[ 4 ] 。

G u i l i a n o 报道1 6 例坏死筋膜炎，共培养出7 5 种需氧菌和厌氧菌坏死性筋膜炎多发生在条件比较落后的地区和自身免疫力低下的患者机体免疫力低下是导致此病的诱因，如糖尿病、恶病质、年老体弱、免疫抑制剂治疗者；滥用抗生素致菌群失调性腹泻，也是肛周感染扩散的原因之一，这对明确病因及选择抗生素非常重要病理学表现为表皮、真皮、皮下组织有大片的凝固性坏死，周围组织呈非特异性炎细胞浸润，血管壁呈纤维蛋白样坏死，血管内可见血栓N F 发展迅速，2 4 “ 9 6h 即可致死，而且病死率可高达7 4 ％[ 5 ] 2临床特点N F 发病急、进展快、范围广、病死率高大多继发于腹部或会阴部创伤或手术后，有时也可发生于肢体轻微创伤后，均于外伤或术后3 ～4d发病早期常为外阴部及肛周的不适或疼痛，伴有寒战、高热，体温高达4 1 ℃，个别患者神志恍惚、反应迟钝、不思饮食，有毒血症或脓毒血症等全身症状，可迅速引起中毒性休克局部体征：患处皮肤红肿、疼痛，之后由于局部末梢神经坏死致感觉减退或消失，似皮革样僵硬，无波动感，并常出现水疱和血疱，青紫褐黑、坏死，周围有广泛的潜行皮缘，皮肤苍白，有血性浆液渗出或脓液、恶息。

需氧菌和厌氧菌混合感染的病例，压之有捻发感，皮下的捻发音在5 0 ％～6 0 ％的患者中常可见到，这可与气性坏疽相鉴别，后者的特点为广泛性肌坏死深部组织细菌培养或者血培养阳性由于厌氧菌培养需要特殊条件，在基层医院或急诊情况下难以开展，影响其阳性率术中切开发现皮下浅筋膜坏死广泛而肌肉正常，便可明确诊断[ 6 ] 早期诊断还可进行病理检查，其特点皮肤、皮下脂肪、浅深筋膜凝固性坏死，周围组织呈非特异性炎细胞浸润，血管壁呈纤维蛋白样坏死实验室检查：血象高、血糖升高、血沉快，可有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱X 线平片和B超检查有时可以见到组织水肿和累及组织处的气体影C T 检查在诊断N F 中帮助较大，不但能看到坏死组织游离气体存在，有助于了解病变侵犯的范围临床上如发现病人有寒战、高热等全身症状，伴有局部皮肤出现疼痛、水疱、血疱或青紫继而有广泛的皮肤筋膜坏死，应注意到本病，及早给予正确处理3治疗坏死性筋膜炎一经确诊，必须及早进行广泛切开、彻底清创引流、选用敏感抗生素这是治疗的基本原则早期诊断、尽早手术并加强围手术期综合支持治疗是提高治愈率的关键该病极易出现休克及多脏器受损，应严密监测生命指征的变化，应积极陕西中医2 0 0 9 年第3 0 卷增刊3 4 9抗休克，并及时纠正酸中毒、低蛋白血症及贫血等。

3 ．1外科治疗坏死性筋膜炎早期以急性水肿为主，皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织液压力异常升高，应尽早切开，减张引流或彻底清创坏死性筋膜炎发展异常迅速，其预后取决于是否能及时广泛切开引流[ 7 ] 曾有报道在起病6d 后作广泛切开引流者，病死率高达5 0 ％以上，起病2d 内广泛切开引流者，则无死亡病例发生手术时应在病变部位多处纵深切开并达深筋膜，将匍伏潜行的皮肤完全敞开，以达到充分的引流；术中务必彻底清除坏死组织，直至有出血的健康组织为止，但应尽可能保留正常的神经血管清创后创面宜用双氧水冲洗，使组织氧化还原电位差升高，形成不利于厌氧菌生长的微环境，以控制感染的蔓延和扩散最后放置乳胶管，乳胶管放置应抵达脓腔深部及各引流切口，切勿留有死腔，以利冲洗引流因该病变皮下呈深坑道状，一次很难彻底清除，应多次清创当创面感染控制，肉芽新鲜时，可植皮覆盖创面创面可在二次手术时给予薄层皮片、转移皮瓣和人造皮片覆盖M c N e e l e y 等报道人造皮片覆盖创面，在预防继发感染等方面是可行的近年来，有研究认为早期多位点切开引流优于早期彻底清创，分次清创，使坏死皮肤在敏感抗生素的应用下可成为创面的良好覆盖物，以防止二重感染。

3 ．2抗生素治疗坏死性筋膜炎病原菌毒力强，具有很强的侵袭力，部分患者可迅速出现脓毒血症、中毒性休克，除广泛切开引流外，还应选用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，并静脉、联合、足量用药[ 8 ] 在细菌培养和药敏试验结果报告以前，宜联合应用抗菌药物，以后再根据细菌培养和药敏试验结果及时调整亚胺培南西司他丁钠( 泰能) + 甲硝唑是临床上广泛应用多种病原体所致和需氧／厌氧菌引起的混合感染的首选药物细菌培养应反复多次、多处取标本，提高阳性率凹] 根据血、创面分泌物培养药敏结果及时调整抗生素一旦感染控制，体温、白细胞恢复正常，应注意停用抗生素，以防止二重感染的发生3 ．3 全身支持疗法全胃肠外营养，少量多次输入新鲜血液，给予高蛋白、高热量、高营养饮食，及时补充电解质，以补充负氮平衡及提高其抗病能力急性坏死性筋膜炎患者常处于高代谢状态，其基础代谢率增加5 0 ％～1 5 0 ％，同时由感染引起的胃肠管功能紊乱可致代谢营养障碍，故给予必要的静脉营养是有重要临床意义的由于细菌毒素直接损害皮肤和筋膜的血管内皮细胞，形成微小血栓，导致所供区域缺血，抗凝剂或其它改善微循环的药物可在一定程度上减小坏死组织范围，有利于最大程度地保存组织活性，可应用大量免疫球蛋白静脉冲击治疗可以封闭抗体，阻断F a s 及其配体的结合，提高机体的非特异性免疫力，对于急性期的治疗具有重要的作用。

3 ．4 局部创面处理早期伤口暴露，持续冲洗加湿敷以O ．2 ％碘伏6 0m l + 生理盐水30 0 0m l 放人3L 袋内，2 4h 低流量持续冲洗，伤口敷盖1 ～2 层浸有康复新液的纱布，保持纱布湿润皮下组织与筋膜间、各引流口间以纱布条隔开病情控制后或恢复期改换康复新液冲洗及换药，直至创面痊愈3 ．5高压氧治疗高压氧可提高机体组织氧含量，提高机体的免疫功能，增强白细胞的吞噬作用，抑制厌氧菌的感染，还可提高维持组织活力所需物质，使侧支循环建立，从而改善组织微循环，加快组织的愈合，同时能有效控制感染，是一种有临床意义的辅助治疗[ 1 0 , 1 1 ] 总之，急性坏死性筋膜炎发病凶险，各科医生应该加强对该病的认识，使患者得到正确诊断、及时治疗，提高患者的存活率近年来有剧烈增长的势头，早期表现不明显，容易延误诊治，而且病死率高，故临床应予以高度警惕参考文献[ 1 ]R i p l e yD L ．N e c r o t i z i n gf a s c i i t i s ．P r i mC a r eU p d a t eO bG y n s ，2 0 0 0 ，7 ( 4 ) ：1 4 2 —1 4 7 ．[ 2 ]刘斌．急性坏死性筋膜炎2 例．中国肛肠病杂志，2 0 0 6 ，2 6 ( 5 ) ：4 7 ．[ 3 ]Y a g h a nR J ，A I —J a b e r iT M ，B a n i —H a n iI ．F o u r n i e r ’sg a n g r e n e ．D i sC o l o nR e t u m ，2 0 0 0 ，4 3 ( 9 ) ：1 3 0 0 -1 3 0 8 ．[ 4 ]徐德龙，赵士彭，杨涛，等．坏死性筋膜炎的诊断与治疗．中国普通外科杂志，2 0 0 0 ，9 ( 3 ) ：2 6 4 —2 6 5 ．[ 5 ]S e k e r e sL A ．N e c r o t i z i n gf a s e i i t i s ：ap e r i o p e r a t i v ec a s es t u d y ．C r i tC a r eN u r sC l i nN o r t hA m ，2 0 0 0 ，1 2 ( 2 ) ．．1 8 1 -1 8 6 ．[ 6 3张天华，牛惠民．坏死性筋膜炎的诊治．中国普通外科杂志，2 0 0 1 ，1 0 ( 2 ) ：1 8 8 ．[ 7 ]童仕伦，涂毅，熊成龙，等．急性坏死性筋膜炎的诊断与治疗．临床外科杂志，2 0 0 1 ，9 ( 5 ) ：3 1 7 - 3 1 8 1 ．[ 8 ]谢良宝．1 2 8 例急性坏死性筋膜炎的临床分析．中国临床医学，2 0 0 1 ，8 ( 3 ) ：2 1 8 —2 1 9 ．[ 9 3李春雨，张有生主编．实用肛门手术学．沈阳：辽宁科学技术出版社，2 0 0 5 ：1 4 1 —1 4 4 ．[ 1 0 ]鲁宏艺，朱维铭，蔡桂海，等．急性坏死性筋膜炎1 3 例诊治分析．中国急救医学，2 0 0 1 ，2 1 ( 5 ) ：2 7 5 ．[ 1 1 ]张有生，李春雨主编．实用肛肠外科学．北京：人民军医出版社，2 0 0 9 ：1 5 0。