第五章复合伤1.ppt

第五章第五章 核爆炸复合损伤、核爆炸复合损伤、烧伤及冲击伤烧伤及冲击伤核爆炸损伤的救治属于军事医学的范畴核爆炸复合伤核爆炸复合伤 定定义义：核爆多种杀伤因素同时或相继作用于人体而造成的复合损伤核爆还有单一性损伤如烧、冲、放损伤分类分类：放射复合伤和烧冲复合伤两大类空爆时复合伤概率：约为30~50%；地爆时约为60~80% 日本城市遭受核武器袭击后，复合伤占总伤亡人数的65~85%离爆心投影点越近，复合伤越多，在半径2km以内者复合伤占48%核爆炸复合伤的临床特点核爆炸复合伤的临床特点（一）烧伤和冲击伤加重放射损伤（二）放射损伤加重烧伤和创伤（三）有时又相互减轻 复合伤中必有一种主要损伤决定着复合伤的基本性质、伤情特点和发展结局各单一伤互相加重是复合伤最多的表现形式互互相相影影响响的具体表现具体表现如下： 1，放损延缓烧伤、创伤的愈合 复合伤放射病极期时烧伤创面的变化与单纯烧伤有明显不同其特点是：①烧伤表面坏坏死死组组织织脱脱落落缓缓慢慢或或痂痂皮皮脱脱落落停停止止；在重度以上放射病时，坏死组织的清除要比单纯烧伤推迟10~15天，甚至拖延到放射病的恢复期。

②创面极易易出出血血，致使已脱痂的创面敷盖紫紫黑黑色色血性的坏死物质，常可见到痂下出血斑点③创面化脓性炎炎症症反反应应明明显显减减弱弱，由于造血严重障碍，外周血中白细胞很少，烧伤创面虽有严重感染，却几乎看不到脓性物质④组织再再生生延延缓或再生抑制缓或再生抑制 2，复合伤中放射损伤只要达到单纯放损63~75%剂量，就可引起单纯放射病同样的致死效应 3，一一定定程程度度的的放放射射损损伤伤加上轻轻微微的的创创伤伤，对放射损伤的恢恢复复常有良好的刺刺激激作作用用如果一个轻的损伤在先，使机体产生应激反应，在机体抵抗力暂时增强时，第二个损伤即使较重，也不起加重作用，反而往往会表现出减轻作用核爆复合伤的诊断 临床上将核爆炸复合伤按伤情不同分为四度： 1, 极重度复合伤极重度复合伤 诊断可有几种组合：一种损伤达极重度； 或两种损伤达重度； 或一种重度损伤复合两种中度损伤； 或重度放射损伤复合中度烧伤。

2,重度复合伤重度复合伤：包括一种损伤达重度； 或三种损伤均为中度； 或中度放射损伤复合中度烧伤 中度复合伤中度复合伤：一种损伤达中度者轻度复合伤轻度复合伤：两种或三种损伤均为轻度者 复合伤诊断复合伤诊断1，发生大面积严重烧伤，而无明显放射病的初期症状--恶心、呕吐等，可能是以烧伤为主的复合伤2，伤后有明显的恶心、呕吐、腹泻，同时有烧伤和冲击伤，可能是放烧冲复合伤 3，伤后外周血白细胞数增加，淋巴细胞数不减少者，为烧冲复合伤；4，白细胞数增加，淋巴细胞数减少者，可能为烧放冲复合伤；5，白细胞数和淋巴细胞数均减少，中性粒细胞百分比不减少者，为危重烧冲或烧放冲复合伤；6，白细胞数、淋巴细胞数均减少，中性粒细胞百分比也减少（进入极期时）者，为放冲复合伤7，轻度放烧冲复合伤，伤后1周内白细胞数无明显变化  复合伤的治疗原则 以各种单一伤的治疗原则为基础，考虑复合伤的病情重、发展快等特点，在治疗主要损伤的同时，兼顾次要损伤；局部处理应注意全身情况和疾病的发展阶段。

治疗中应注意事项治疗中应注意事项 以放放射射损损伤伤为为主主的复合伤，按按急急性性放放射射病病的的治治疗疗原则施治，使用抗抗辐辐射射药药或造血细胞移移植植防治休克的原则和措施参照一般烧伤和冲击伤进行如确属组织灌流不足引起的休克，补液可获良好效果；但有明显肺冲击伤时，应在严密监护下补液，注意控制输注总量和速度，以防加重肺水肿，输血时更要慎重 放射损伤后机体对厌氧菌感染的敏感性增高，故应及早做破伤风破伤风类毒素预防预防注射伤后早期即应采用抗感染抗感染措施，发烧体温不降或白细胞降至2000/mm3用抗生素 进入极期极期应大剂量联合大剂量联合应用抗生素抗生素；病情危重时可采用肾上腺皮质激素激素类药物止血止血药物均可酌情选用，效果不佳时少量多次输输注新鲜全血血或白细胞悬液悬液、血小板悬液，对增强机体抵制力，纠正贫血和防止出血均有较好效果  手术时机 手术均应在放射病的初期和假愈期内进行，争取极期到来之前伤口愈合，变复合伤为“单纯伤”，有利于放射病的治疗（极期？）麻醉选择：局部麻醉和硬膜外麻醉在放射病的各期均可采用。

但局部有放射性沾染时，不要采用局部浸润麻醉需全身麻醉时，最好选用静脉复合麻醉在放射病的极期和有肺冲击伤时，对乙醚麻醉应慎用或不用 治疗注意： 动物实验研究表明创面涂以膏剂和水剂，往往有促使痂皮软化和破溃的作用，会给全身带来不利的影响如涂以有杀菌、收敛起保痂作用的外用药，则动物死亡增多 对于功能部位的深二度至三度烧伤，则应早期进行削痂或切痂植皮手术大面积三度烧伤，一般先应用保痂疗法，待恢复期后再脱痂植皮 放射性物质沾染创伤或烧伤创面的处理原则是：应尽快而且最大限度的消除沾染 烧冲复合伤的治疗原则：基本与单一伤相同 烧伤合并挤压伤时，应及早补充适量液体，避免长时间低血压和缺氧对少尿的伤员可酌情给与扩张肾血管的药物，以增加肾血流量，并应给以利尿剂对烧冲复合伤患者，要特别注意防治肾功衰竭 烧烧伤伤合合并并同同部部位位骨骨折折时时，不不能能采用石膏外固固定定术，以牵引复位固定为宜如必须经烧伤部位进行手术时，则应在无菌操作下，首先切痂植皮，待创面愈合后再手术复位，采取骨折内固定术；或骨折内固定与切痂植皮同时进行，但应加强抗感染措施，一旦发现局部感染，应打开敷料，保持引流通畅。

开开放放骨骨折折复合局部皮皮肤肤烧烧伤伤的处理，严严禁禁密密封封性性固固定定，在手术固定骨折后，确保局部引流通畅，一般可获得较好的治疗效果 四肢环环形形烧烧伤伤（即环扎烧伤），无论是否合并骨折，都应及时切开切开烧伤的痂皮痂皮，以改善肢体循环 光辐射皮肤烧伤光辐射皮肤烧伤 光辐射皮肤烧伤与火焰烧伤都是热能作用于体表的结果，它们的临床经过基本相同但有二个特点二个特点：①多发生于朝向爆心的暴露部位，故有“侧面烧伤”之称②烧伤深度多比较表浅和均匀 距爆心投 烧伤影点距离 动物数 总面积（Km） (%)各度烧伤面积(%)Ⅰ度 浅Ⅱ度 深Ⅱ度 Ⅲ度0~6.5 71 ≈100 ≈1007~10 23 45.0±21.5 2.6 28.0 8.1 6.211~13 8 16.4±4.5 1.7 13.1 1.714~15 4 10.3±0.2 2.5 7.8 16~21 8 9.0 ±2.6 3.4 5.622~27 6 8.4 ±2.5 8.4表表5-1百万吨级核弹空爆所致狗的烧伤面积与分度百万吨级核弹空爆所致狗的烧伤面积与分度 （二）烧伤深度的估计（二）烧伤深度的估计 一般采用三度四分法，即一度、浅二度、深二度和三度烧伤（图5-3）。

一度烧伤：毛细血管扩张、充血和轻度渗出，从而出现皮肤红斑和轻度肿胀二度烧伤：血浆从血管渗出，造成局部组织水肿，部分渗液积聚于表皮和真皮之间，形成水泡深二度：已损害真皮深层，局部感觉神经已部分被破坏，因此痛觉迟钝由于创面尚有皮肤附件列留，上皮再生在创面形成上皮岛，多个上皮岛融合成片，愈合后留有轻度瘢痕三度烧伤：已损害皮肤全层，无水泡；感觉神经全被破坏，无痛觉，随后形成焦痂皮下组织真皮层表皮层一度浅 深二度三度图图5-3 5-3 烧伤的深度烧伤的深度 光辐射烧伤烧伤的创面愈合后后，较易易发生瘢瘢 痕痕疙瘩根据烧伤的面积、深度、部位和全身情况，可将光辐射烧伤烧伤的伤情分为四度分为四度： 轻度轻度：总面积在10%以下的二度烧伤 中中度度：总面积在11~30%，或三度烧伤在10%以下 重重度度：总面积在31~50%，或三度烧伤为10~20%；或总面积不到30%，但有全身情况较重或已有休克及合并重度呼吸道烧伤两种情况之一者极重度极重度：总面积在50%以上或三度烧伤在20%以上。

烧伤面积计算和深度估计判断烧伤的轻重和选择治疗方法，首先要根据烧伤面积及其深度一）人体体表面积的计算（一）人体体表面积的计算 根据我国的调查研究，采用下列的计算法：1.新九分法新九分法：见（表5-2） 小儿面积的计算法：小儿头部面积相对较大，双下肢相对较小，因此，对小儿应根据不同年龄来计算头部和两下肢的面积2.手掌法手掌法：即伤员自己的一侧手掌面积是1% 计算成人烧伤面积时，应先将大片烧伤处以九分法计算，零星烧伤处以手掌法计算，两者相加即为烧伤总面积 部 位成人面积小儿面积头 颈发 部面 部颈 部3%3%3%1×9%=9%9 +（12 - 年龄）%双 上肢双 上 臂双 前 臂双 手7%6%5%2×9%=18%18%躯 干躯干前面躯干后面会 阴13%13%1%3×9%=27%27%双 下肢双 臀双 大 腿双 小 腿双 足5%21%13%7%5×9%+1%=46%46-（12 - 年龄）%表表5-2 成人的九分法成人的九分法口诀：口诀：333567，，13 13 21光辐射烧伤的救治 按烧伤原则处理。

呼吸道烧伤病理学与治疗呼吸道烧伤病理学与治疗 原因：吸入高温气流或炽热尘土，衣物着火后奔跑呼喊，或在燃烧的工事、民房和掩蔽部内，因吸入高温气体引起呼吸道烧伤更为多见当吸入一氧化碳和其它有害气体时，损伤严重 部位：鼻粘膜烧伤，气管烧伤，肺烧伤 咽部或会厌烧伤约占呼吸道烧伤例数的55%， 喉部烧伤时声带、室皱壁及喉室均可被累及，尤以声带的损伤更多见 肺烧伤是呼吸道烧伤中最严重的一种，多发生于距爆心较近或在大型兵器等密闭环境中可累及肺细支气管、终末细支气管和呼吸性细支气管，也可累及肺泡组织 肺部病变早期主要是肺充血、水肿，肺泡毛细血管破裂、出血，肺气肿，肿萎陷等伤后2~3天常常并发细菌感染，发生支气管肺炎及肺脓肿肺烧伤者多于伤后数小时或十数小时死亡，一般不超过2~3天 呼吸道烧伤突出的临床症状是声音嘶哑和呼吸困难，前者表明喉粘膜烧伤，后者表明气道堵塞 轻度呼吸道烧伤的治疗原则主要是保持鼻腔、口腔卫生和预防坏死性喉炎，进行喷雾治疗 中、重度呼吸道烧伤时应临床各段分别采取不同措施。

1，肺功能不足期需要吸氧和解除支气管痉挛，此期气管切开多不能改善缺氧状态； 2，肺水肿期适用严格无菌的加压呼吸，并注意强心、利尿，控制液体输入量； 3，感染期主要给予抗生素 4，要保持呼吸道通畅 气道阻塞气道阻塞通常由于喉头水肿或喉痉挛、支气管痉挛、大量粘稠分泌物或坏死脱落的粘膜组织堵塞、或气管周围组织水肿压迫所致在伤后数小时或更短时间即可发生，必须及时解除，必要时切开气切开气管管，并反复吸引重症病人病情变化快，随时可能发生窒息，需特殊的呼吸道护理治疗中尚应注意预防肺不张  核爆炸眼烧伤核爆炸眼烧伤 核爆炸时，光辐射造成的眼烧伤，包括眼睑、角膜、晶体和视网膜各部分的烧伤用潜望镜等观测时，由于透镜的聚焦作用，更易使角膜严重烧伤 按眼科治疗原则处理 核爆炸冲击伤核爆炸冲击伤 核爆炸时冲击波作用于人体所发生的各种损伤称之为核爆炸冲击伤 致伤特点 头部冲击伤以听听器器和颅颅脑脑伤伤较较为多多见。

前者主要因冲击波超压作用而引起，常见的有鼓膜破裂、鼓膜出血或者鼓室积血、听小骨骨折；后者主要因动压的作用，致使头部碰撞坚硬物体，或被飞散物致伤，常见的有脑震荡、脑挫伤、颅内出血和颅骨骨折等 脑部冲击伤因冲击波动压作用可造成肋骨骨折，常为双侧多发性，骨折断端错位时可刺破胸膜，引起气胸、血胸等 冲击波的动动压压和超超压压均可造成腹腹部部损损伤伤，在水下受冲击波作用时，腹部伤的发生率更高肝肝、、脾脾等实质脏器可发生被膜下出血、血肿和破裂破裂 胃肠道可发生粘膜下出血、浆膜撕裂和穿孔严重的冲击伤可发生膀膀胱胱破破裂裂，特别是膀胱充盈时更易出现 骨关节损伤多因工事和其它建筑物倒倒塌塌，压砸机体而造成冲击伤分度 冲击伤按伤情严重程度分为轻度、中度、重度和极重度四级 轻轻度度冲击伤主要有轻轻度度脑脑震震荡荡、轻度肺肺出出血血、一般听器损伤及体体表表擦擦伤伤等临床上常见的症状有头昏、头痛、短暂的意识丧失，短时间耳鸣、听力减退、鼓膜穿孔，以及胸闷、胸痛、咳嗽等此类伤员数量较多，约占冲击伤伤员总数的一半以上，一般不需特殊治疗 中中度度冲击伤主要包括较较重重的的脑脑震震荡荡、轻度肺肺水水肿肿、严重的听听器器损损伤伤、内内脏脏斑片状出血或血肿、大片软软组组织织挫挫伤伤等。

临床症状较明显，且常伴有全身症状一般不致危及生命，经过及时治疗预后多良好 重重度度冲击伤主要包括脑脑挫挫伤伤、较严严重重的的肺肺出出血血 和肺水肿、内内脏脏（如肝、脾、胃、肠和膀胱） 破破裂裂或穿穿孔孔、骨骨折折（股骨、脊柱、颅底和多发性肋骨骨折）等 极极重重度度冲击伤主要包括严严重重的的颅颅脑脑损损伤伤、多多发发性性内内脏脏破破裂裂、广广泛泛而严重的肺肺出出血血和和肺肺水水肿肿等伤员多于伤后一天内死亡 核爆炸时，地面建筑物的玻璃会被打碎，飞散的玻片可使人致伤，轻者仅划破皮肤或穿至皮下，重者可割破大血管或穿透体腔，损伤内脏，从而危及生命但一般以轻伤居多  救治原则 1，应尽快发现伤员发现伤员和将掩埋在工事 或建筑物内的伤员救出救出 2，防防止伤员窒窒息息。

对有呼吸困难的伤员应注意检查口鼻内有无泥沙堵塞，如有堵塞，应及时清除对昏迷的伤员应将舌舌拉拉出出，取头侧位对口鼻部流出大量血性泡沫液体和呼吸极度困难的伤员，应及时作气气管管插管或气管切开插管或气管切开，吸出液体，以确保呼吸道通畅3，妥善处理外伤妥善处理外伤，有外出血时应用就便器材及时止血和包扎；有骨折时作临时固定；开放性伤口作简易包扎，有玻片伤或因其它损伤而有剧痛者给予止痛剂手术最好在伤后24~48小时以后进行 放射性落下灰放射性落下灰β射线皮肤损伤射线皮肤损伤 （FALLOUT） 皮肤β射线损伤程度取决于暴露皮肤所受β射线照线的剂量，通常分为三度 一一度度损损伤伤 8~16Gy，即干性放射性皮炎，出现红斑、脱毛及干性脱屑，局部有烧灼感； 二二度度损损伤伤 16~25Gy，即渗出性放射性皮炎，出现水泡、湿性脱屑； 三三度度损损伤伤 25Gy以上照射后可导致，皮肤出现溃疡、坏死等改变皮肤β射线损伤病程有明显的时相性，可分四期：初期反应期假愈期反应期恢复期或慢性期图图 5-4 5-4 核爆放射性皮肤损伤核爆放射性皮肤损伤 受照后最初1~2天内，出现皮皮肤肤刺刺痒痒和和灼灼热热感感。

损伤较重处可见红红斑斑、水肿及苍白斑初期症状一般在几天内消失，进进入入假假愈愈期期假愈期长短与照射的剂量有关，剂量越大，假愈期越短；一度损伤的假愈期约二周以上，二度损伤为7~14天，三度损伤为几小时至一周，照后10~20天左右，症状加重，进进入入反反应应期期，，第第二二次次出出现现红红斑斑，明显的色素沉着，形成斑疹或丘疹等受大剂量照射者，可发生水泡和溃疡，剧痛，可引起继发感染，需较长时间才能愈合恢复期患部可残留不同程度皮肤萎缩和瘢痕三度β射线皮肤损伤，溃疡可长期不愈或出现反复皮肤β射线损伤，目前采用的治疗原则与一般烧伤基本相同。