中期HCC患者TACE应用中国专家共识第三版.docx

按照患者病理特征，极早期肝癌可以分为两个亚组：直径12mm左右，无局部侵袭特征；直径16mm左右且具有局部侵袭特征存在第一种病理表征的患者，瘤体包含胆管和静脉，界限不清，而第二种肝癌瘤体多具有局部转移（10%患者）和微静脉侵润（25%患者）特征13，14因此，可以认为直径＜2cm的肝癌有易于局部扩散和不易扩散（carcinomainsitu,原位癌）两种，准确来说，具有这种从病理角度看不易扩散的“原位癌”患者应定义为极早期患者早期HCC（BCLCA期）一般为单个瘤体（直径＞2cm）或3个瘤体（直径＜3cm）,ECOG-0,Child-PughA或B早期HCC均推荐采用根治性治疗，包括手术切除（证据等级2A;推荐等级1B）、移植术（证据等级2A;推荐等级1A）、消融术（证据等级2A;推荐等级1B）目前手术切除是早期HCC患者最有效的治疗手段近期研究显示，手术切除和肝移植患者的5年生存率达到60%~80%,采用局部消融（RFA射频消融）治疗患者的5年生存率达到40%-70%虽然根治性治疗效果显著，但对于许多患者来讲，确诊肝癌时仅25%~30%能做根治性治疗中晚期HCC对于无法切除的HCC,其预后很差，中位生存期不到1年。

根据BCLC分期，将无法切除的HCC患者分为中期、晚期和终末期中期HCC（BCLCB期）：多结节肿瘤、无症状、无侵犯中期未经治疗的患者，中位生存期为16个月，或者说2年生存率达到49%根据RCT和对汇总数据的荟萃分析，TACE可将中期HCC患者16个月的自然生存时间显著延长至19-20个月，是BCLCB期的标准治疗（证据等级1iiA；推荐等级1A）晚期HCC（BCLCC期）：出现肿瘤相关症状（症状性肿瘤、ECOG1-2）、大血管侵犯（节段或门静脉侵犯）、或肝外扩散（淋巴结侵犯或转移），患者的预后很差，预期中位生存时间为6个月，或者说1年生存率为25%然而，其预后因肝功能情况及其他指标而有所不同例如，肝功能尚佳患者（Child-PughA级）的中位生存期为7个月，而肝功能严重损害患者（Child-PughB级）的中位生存期只有5个月对于晚期HCC患者，化疗、激素药物、免疫治疗等多种全身治疗尚未获得生存获益的结论，而口服多酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼是第一个也是现今唯一一个对晚期HCC患者显示出生存获益的药物，是晚期HCC的标准治疗（证据等级liA；推荐等级1A）终末期HCC（BCLCD期）：表现为肿瘤导致患者的一般状况极差（ECOG3-4），Child-PughC级，反映出与肿瘤相关的严重损伤。

该期患者的中位生存期只有3~4个月，或者说1年生存率只有11%采用包括止疼，营养和心理支持治疗二、BCLCB期亚分期指南推荐BCLCB期HCC患者采用TACE治疗，其依据为一项荟萃研究，其结果显示与支持疗法（supportivecare）相比，患者经TACE治疗后生存改善但该荟萃分析纳入的研究异质性较大一一患者纳入标准多样，TACE技术、手段差异较大分析纳入的6项研究结果，只有2项研究明确显示与保守治疗相比，TACE患者2年生存获益具有显著差异此外，BCLC分期系统中，B期指征在肿瘤负荷、肝功能等方面较为宽泛，实际可纳为B期的患者疾病特征复杂多样据此可知，虽然TACE可改善B期HCC患者整体生存，但并不是所有B期患者均能从TACE治疗中获益明确TACE治疗的生存预测因素，对B期患者细分亚分期，对于优化B期患者治疗方案，提高患者长期生存具有重要意义按照思者特征、疾病（肝癌）特征以及TACE治疗特征3个方面将影响TACE治疗后生存的因素各分为2类：与生存改善相关和与生存恶化相关（表1）表1TACE治疗的生存预测因素患者特征肝癌特征TACE治疗特与生存改善相关的预测因素PS0Child-PughA(或B)AFP(<200ng/mL)肝功良好乙肝表面抗原阴性与生存恶化与生存改善相关与生存恶化相关与生存改善相与生存恶化相相关的预测的预测因素的预测因素关的预测因素关的预测因素因素选择性栓塞Child-Pugh>3个病灶(liverOkudaI(或II)级（肝段或亚肝进行多次TACEC(或B)lesions)段）肝叶栓塞(LobarTACE前白最大瘤体直径》进彳T1次以上embolization,蛋白水平低TNMI级5/>6.5/>10cm栓塞与超选择栓塞(W34g/L)对比(superselective))肿瘤富血管肿瘤类型（多癌腹水(Hypervascular灶或弥散型）disease)TACE前VEGF水AFP(>400平高（＞49.5单一病灶ng/mL)ng/L/>240Pg/L)总月旦红肿瘤直径05cm双叶肿瘤素>30mg/LTACE前白蛋白水平高肝肿大单个肝叶侵犯存在门脉侵犯(>35g/L)WHO体力没有门脉侵犯或存在肝外扩散状态1-4肝外扩散存在肝硬化非复发肝癌CLIPCLIP, Cancer of the Liver Italian Program;**MELD, Model for End-Stage Liver>2和MELDDisease.TACE的禁忌证见下表(表 2)TACE禁忌证相对禁忌证?肿瘤直径3 10cm?器官功能减弱相关的共患病:>包膜完整10年龄过60肿瘤数量w5岁表2绝对禁忌证?失代偿肝硬化(Child-Pugh B> 8,包括：肝癌无症状-黄疸-肝性脑病-难治性腹水-肝肾综合征）?瘤体过大，双叶大部分占位?门静脉血流显著减少（门静脉阻断）?肝动脉内操作技术性禁忌?肾功能不全（肌酸酐>2mg/dL或CrClc<30mL/分钟）- 处于活动中的心血管疾病 a- 处于活动中的肺部疾病 b? 高出血风险静脉曲张（且未经处理）? 胆管闭塞或十二指肠大乳头功能不全 （由放置支架或手术引起）a处于活动阶段的心血管疾病包括动脉粥样硬化引起的疾病（例如，主动脉瘤，中风，充血性心力衰竭，心绞痛，冠状动脉疾病，近期心肌梗死，严重周围血管疾病，大动脉或肝动脉瘤）；b指需要氧气支持或是多种药物治疗的肺部疾病；c肌酐清除率。

此外，离肝血流（hepatofugalbloodflow），严重的肝脏疾病，近期静脉曲张出血，门腔静脉吻合术，肝性脑病，自发门体静脉分流(spontaneousportosystemicshunt)或肝外转移也为TACE禁忌证总之，患者肝功能状态，肿瘤负荷情况以及肝门静脉血流是否受损对患者是否可以接受TACE具有决7E后、义参照以上生存预测因素，根据Child-pugh评分、米兰标准、ECOGPS评分、门静脉癌栓将B期患者细分为4个亚期，表3表3BCLCB期亚分期及对应治疗策略B1B2B3B4Child-Pugh575/678/9*评分超出米兰标准并处在‘up未超出超出超出超出to7'*范围内ECOGPS评0000/1分门静脉癌栓无无无无首先米用的治疗策略TACETACE或经动脉放一支持治疗疗性栓塞(TARE)参加临肝移植床试验肝移备选策略TACE+索拉非尼TACE植基于现有临床研究数据和临床经验，根据BCLC B 期亚分期，分为适合进行单独 TACE和不适合进行单 独TACE两种策略(图2)B1亚分期HCC患者适宜进行单独TACE然而， 尽管适合单独TACE,仍约50%的患者无获益【Lammer J, et al. Cardiovasc Intervent Radiol.2011;33(1):41巧2］。

而且，首次TACE后获益的患者 也面临长期复发风险，一项纳入151名cTACE治疗 患者的回顾性分析显示，其中完全缓解的患者术后8.5 个月内超过70%发生复发【E. Terzi, et al.Journal of Hepatology. 2012;57(6):1258-1267 】对于 B1 亚分期的患者，如何判断患者是否可以继续从单独 TACETACE ?肝内病灶e 全坏死病灶>2连续新病 灶（复发）?出现血管侵 润?出现肝外转 移?肿瘤标记物持续升高（即便TACE刚完成不久）现已有研究显示，多次。