胃十二指肠良性疾病的外科诊治 完整版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃十二指肠良性疾病的外科诊治,胃十二指肠良性疾病,胃十二指肠溃疡,十二指肠憩室,良性十二指肠淤滞症,胃的良性肿瘤,病因,病理性高胃酸分泌,胃黏膜屏障损害,HP,的致病作用,:,分泌的酶对胃黏膜损害,细胞空泡毒素及相关蛋白（空泡变性）,非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,十二指肠溃疡临床特点,好发于,30,岁左右男性,发作可有周期性,腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后,3-4h,）,进食、止酸剂有效,胃溃疡临床特点,高发,40-60,岁，男性多见,多位于胃小弯,腹痛节律性不明显，常餐后,0.5-1h,开始,进食止痛及止酸剂疗效差,治疗后易复发，易发生严重并发症，,胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难,手术适应征,瘢痕性幽门梗阻,急性穿孔,急性大出血,溃疡癌变,手术相对适应证,溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重,经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复发,有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性,X,线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象,胃溃疡,的手术指针相对,较宽,幽门,梗阻,溃疡引起幽门梗阻的三大原因,痉挛性，幽门括约肌反射性痉挛,水肿性，炎性水肿使幽门狭小,瘢痕性，瘢痕组织形成致幽门狭窄,瘢痕性幽门梗阻,临床表现：,呕吐宿食,，不含胆汁,病理生理：水电解质紊乱，低氯低钾性碱中毒,临床体征：,胃形,，胃蠕动波，,振水音,典型症状体征,X,线钡餐检查 发现胃排空障碍,正常：,4,小时钡餐排空,6,小时后,25,钡剂存留，提示胃潴留,24,小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻,瘢痕性幽门梗阻的诊断,瘢痕性幽门梗阻的鉴别诊断,痉挛和水肿性幽门梗阻,胃癌,十二指肠以下的梗阻性病变,营养支持治疗,纠正水电解质平衡,胃肠减压,术前温生理盐水洗胃,手术治疗,瘢痕性幽门梗阻的治疗,胃十二指肠溃疡大出血,原因,溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血,临床表现,呕血、吐血、黑便,循环系统症状,上血病因诊断,疾病,/,病史,症状,体征,消化性溃疡,40%50%,反酸、嗳气、规律性上腹痛,黑便为主，咖啡渣样大便,出血后、抗酸解痉后疼痛减轻,上腹压痛,食管胃底静脉曲张破裂出血,（肝疾患）,20%,出血量每次,5001000ml,，可休克,呕血为主，鲜红有血块,可迅速肝昏迷,黄疸、蜘蛛痣、肝掌,脾大、腹壁静脉曲张,腹水、肝臭等,急性胃黏膜病变,20%,出血量每次,120,次,min,，收缩压,90 mmHg,血红蛋白,70 g,L,内镜检查阴性者，,DSA,等检查，甚或剖探,上血病因诊断,（注意内镜检查禁忌）,急性上消化道出血急诊诊治流程,三腔管压迫作为内镜和介入治疗前的过渡疗法,临床推荐：,药物联合内镜治疗为主的综合治疗,胃十二指肠溃疡大出血手术指征,出血速度快，短期内休克,年龄,60,岁伴有动脉硬化者,近期有类似大出血、合并穿孔或梗阻,正在进行药物治疗,内镜发现动脉搏动性出血,急诊手术争取在出血,48h,内进行,胃溃疡再出血机会高，应尽早手术,胃十二指肠溃疡急性穿孔,原因：溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致,十二指肠穿孔多见于球部前壁偏小弯侧,胃穿孔多见于近幽门的胃前壁小弯侧,病理生理：,6,8,小时 化学性腹膜炎,8,小时后 细菌性腹膜炎,临床表现,腹痛 突发性 持续性 可弥散,近期有溃疡活动症状,腹式呼吸消失,急性腹膜炎体征,全身中毒症状,X,线见膈下游离气体,胃癌穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,急性胆囊炎,鉴别诊断,治疗措施,一、非手术治疗,空腹、症状体征轻；,无法耐受手术者,1.,禁食、有效的胃肠减压,2.,积极支持治疗,3.,抗菌素应用,二、手术治疗为主,穿孔修补术,:,时间,12h,局部条件差,全身情况差无法耐受根治性手术者,迷走神经切断术,胃大部切除术,手术方式,胃迷走神经切断术,迷走神经干切除术,选择性迷走神经切断术,超选择性迷走神经切断术,保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,胃大部切除术,胃切除范围,60%,溃疡的切除,胃肠的重建（毕,I,，毕,II,，,Roux-en-Y,）,吻合口的大小：,3-4cm,左右,结肠前或结肠后胃空肠吻合,胃空肠吻合空肠输入襻的长短,空场输入襻与胃大小弯的关系,胃大部切除术基本要求,远端胃大部切除术的消化道重建,胃十二指肠毕,I,吻合,胃空肠毕,II,吻合,胃空肠,Roux-en-Y,吻合,胃十二指肠毕,I,式手工缝合,胃十二指肠毕,I,式器械吻合,Kanaya.,J Am Coll Surg 2002,Kanaya.,Gastric Cancer,2011,TLDG,胃十二指肠毕,I,吻合,2014-07-30,TLDG,胃十二指肠毕,I,吻合,胃空肠毕,II,手工缝合,胃空肠毕,II,器械吻合,胃空肠,Roux-en-Y,手工缝合,胃空肠,Roux-en-Y,器械吻合,同向蠕动重建,共同开口吻合器关闭,Motoyama.Gastric Cancer 2013,TLDG,胃空肠,Roux-en-Y,吻合,同向蠕动重建,共同开口吻合器关闭,An.,Yonsei Med J,2014,TLDG,胃空肠,Roux-en-Y,吻合,TLDG,胃空肠,Roux-en-Y,吻合,同向蠕动重建,共同开口吻合器关闭,An.,Yonsei Med J,2014,远端胃大部切除术后重建共识,首先推荐,Billroth-I,重建,（符合生理、操作简单、并发症少）,其次推荐,Roux-en-Y,重建,（抗反流作用、生活质量较高）,胃大部切除术后,并发症,术后出血,十二指肠残端破裂,吻合口破裂或瘘,术后梗阻（输入襻，吻合口，输出襻梗阻）,术后急性胆囊炎,倾倒综合症和低血糖综合症,胃大部切除术后,并发症,碱性反流性胃炎,吻合口溃疡,营养性合并症（体重减轻，贫血，腹泻和脂肪泻，骨病）,残胃癌,与吻合器有关的合并症,原 因,内疝,输入输出袢交叉成角,系膜过紧压迫输入袢,临床特点,突发性上腹部疼痛和频繁呕吐,频繁呕吐不含胆汁液,呕吐后症状不改善,多见于毕,II,式结肠前吻合,术后的任何时间内都可发生,处 理,及时手术,急性完全性输入襻梗阻,原 因,胃肠壁翻入过多,空肠袢过短引起牵拉,空肠输入袢过长引起曲折粘连,临床表现,间歇性大量呕吐胆汁,呕吐与进食有密切关系,进食后不久出现呕吐，为喷射性,呕吐为不含食物的胆汁,呕吐后症状立即消失,慢性不完全性输入襻梗阻,男性，,61,岁，呕血伴黑便,案例,1,男性，,58,岁，腹痛伴呕吐胃内容物,案例,2,。