医院的高效是管出来的.doc

医院的高效是管出来的一份出自国务院参事任玉岭的调研报告，让广东省高州市人民医院再次成为舆论关注的焦点这个地处山区的县级二甲医院，在不要国家一分钱的情况下，发展得红红火火由于服务一流、价格低廉，不仅得到了当地百姓的好评，而且还吸引了全国各地乃至东南亚、美国和非洲的病人这个“ 奇迹”也吸引了来自全国各地的同行参观取经高州能做到的，其他地方为什么做不到？”高州市人民医院的发展模式，引起了社会各方对公立医院改革的思考围绕如何协调医院发展与服务百姓、 “高州模式”能否推广等问题，各方观点不一近日，记者探访了这家医院县级医院管医生很严位于广东省西部山区的高州市，没有机场，不通火车，唯有汽车进出，从广州到这里，即使全程高速，也要 5 个多小时而从高州的中心城区去往高州市人民医院，仍要穿过弯曲的街道，驱车 20 多分钟，对于一个不大的县城而言，这已是不短的距离然而，就是这家地处偏僻的县级医院，靠着平价和优质的服务，引得病人如潮而至坊间更是流传该院的种种传奇：全国最平价的医院、无红包医院、花小钱能治大病的医院这里更吸引了众多医院管理者的目光晚上 10 时，患者已经休息，参观者也已离去在脑外科病房，值班医生刘清正在整理病历。

“医院对这些资料的 质量要求很高，每天都要抽查 ”在他面前摆着的，是病人的病历、长 期医嘱单等十几页资料这些不仅是病人治疗的凭据，也是医院质量控制审核的重点这些资料填写如果不规范，不仅仅牵涉医生的职业道德问题，也与经济惩罚直接相关据介绍，高州市人民医院制定了严格的标准，规范医生的临床行为：医生为病人开药、开检查单时，必须在病历上写明详细的诊疗理由，并在保障医疗质量和医疗安全的前提下，遵循“ 三不要”、 “三不用” 、“四不能”原则 “三不要 ”为：可做可不做的检查 ，坚决不要做；可开可不开的药物，一律不要开；可收可不收的费用，分文不要收 “三不用”为：能用简单的药，就不用复杂的；能用便宜的药，就不用昂贵的；能用国产耗材，就不用进口的 “四不能”为：每位医生主管的每一名出院病人所用国家基本药物费用，占该病人总药物费用的比例不能低于 30%；每位医生所管出院病人的抗生素费用，占该医生出院病人总药物费用的比例不能高于医院规定的控制线；全院抗生素费用占总药物费用的比例，不能超过卫生部的标准；每位医生所管全部出院病人的药物费用，占该医生出院病人医疗总费用的比例不能超过医院规定的该科药物费用比例。

该院专门成立医疗质量控制专家组，对诊疗过程量化考核对凡是违反“三不要 ”、“三不用 ”、“四不能”原则或门诊单张处方额高于 80 元的医护人员，一律在会上曝光，从严处理，并存入个人医德医风档案第一次，办 学习班；第二次，只发基本工资，处理期限为 3 个月，待考核合格后才恢复正常待遇；第三次，停止处方权及全部待遇，处理期限为 3 个月，待考核合格后才恢复正常待遇；第四次，降职，处理期限为一年；第五次，解聘医生须为病人精打细算5 年前，刘清从广东医学院毕业便到该院工作刚到的时候，面对相关规定偶尔也会郁闷，毕竟在教科书中所学的，更多的是从治病角度出发考虑用药，而在这里，医生还要算经济账不过时间久了，他也就理解了在山区，费用高就会把病人吓跑 “在这里，花不起钱和看不好病，实际 上都是同一个后果 ”显然，来到这所医院的求诊者，八成都是经过对医疗费用一番精心比较后才决定前来的记者在病房里随机询问了近 10 位病人，他们都说，这 里的医疗费用大概是大医院的 1/2～1/3 在该院 16 楼的心外科病房，5 岁的丹丹看起来很精神，正在看动画片，患有先天性室间隔缺损的她刚接受完心脏手术来自湖南永州的父母很是欣慰：“这个手 术早该做了，但我 们都是打工的， 钱不够。

在湖南一家医院问过，手术要 3 万元左右后来到广州问，说如果开刀就大概 3 万元，如果用导管介入封堵就要 5 万元不过后来听广州的朋友介绍说，这家医院收费便宜，也做得好，就坐火车来了一问，1.5 万元就行了，我们赶紧让女儿住院做手术 ”在心外科病房里随处可见像丹丹这样的小病号，旁边陪伴着的父母大部分为来自全国各地的打工者该院心外科的值班医生邓元子说，来这里的病人都会要求医生给算一算，治这个病要花多少钱，如果贵了，拔腿就走现在科室的医务人员已经颇有经验，面对病人，资格老一些的医生、护士，甚至都不用想，可以直接估计出大致金额同样一个手术，在省城大医院要 9 万元，这里只需要三五万元病人说，的确是便宜其实我也不知道到底哪 块费用下来了 ”邓元子说，他知道的是，自己所在的科室，药物费用比例被压得很低，只有17%如果不是病情很重的话，一般用国家基本药物就能够满足治疗需求 ”如果连续遇到几个重症病人，药物费用就会上去，这时候就会超指标，假如被 查到，就会扣钱 邓元子说，这 种情况很少发生，但是也无法避免进口药品和耗材的使用也受到严格限制邓元子的科室偶尔会用到进口药，而刘清所在的科室基本上就不用进口药。

“有病人想用进口药，只能跟他解释，我们医院没有这种药， 劝说 他尽可能用国产药如果病人坚持，就只能转院 ”刘清说成本控制： 严格督查+ 阳光采购根据媒体披露的数据，2009 年度，广州地区各大医院平均每一出院人次医疗费用高达 12553 元；高州市人民医院人均住院费用只有5936.2 元即使在医疗收费上明显低于其他医院，但高州市人民医院在 2009 年度的利润率仍然达到了 6.1％据统计，该院 2009 年度住院病人达 6 万人次，门诊量从 56 万人次增加到 78 万人次，外地求医者占到 50％以上高州市人民医院院长钟焕清自 2002 年 3 月上任以来，一直非常重视成本控制， “连医院汽油费都管”该院近 8 年来没有向银行贷款，却购进了许多先进的医疗设备，就得益于医院严控成本如药品库存限额管理，该院药品库存总额仅为购进总额的 0.015%，降低了库存成本2009 年所购全部西药中，进口药仅占 4.5%，40 元以下的针剂占针剂总量的 83%据调查，近 4 年来，该院的 药品收入都维持在只占医院总收入的 35%左右钟焕清说，尽可能降低 药品费用比例，是该院控制成本的一大举措该院实施的监督机制，是降低医疗费用最重要的途径。

每个周六，院长都亲自带领医务、药剂、财务等相关职能科室的主任和专家，随机抽查临床科室的用药状况检查重点是病历、处方和各项大检查，每个处方都要详细写明用药理由，没写清的就属违规，使用不合理也属违规，要 严肃查处在该院质控科，科主任陀子能拿出了近几年检查的笔录从 2009年 9 月至 2010 年 3 月，数名医生受到了处罚，其中有科室主任 “主要是辅助用药过多，比如护胃药、营养药等，再就是抗生素不按抗菌谱指导使用 ”该院降低医疗费用的另一个手段是阳光采购该院实行了 3 个“公开”，即公开 药品招 标、公开医疗设备招标、公开耗材招标药品全部参加茂名地区医疗机构集中公开采购，由医院 40 多名临床科室主任组成的药事委员会负责，院长等医院领导班子不参与药品采购该院为此采取了巧妙的回避措施——采购前一天，临时在院内找 3 个群众代表，随机从药事委员会抽取 9 名人员，组成临时小组负责采购，马 上收缴各人这 9 人当场选定相关药品生产厂家，采购完毕后小组立刻解散到了下次再有采购时，又随机抽组新的临时小组通过阳光采购，2002 年至 2009 年，高州市人民医院在药品、设备、耗材的采购上一共节约成本 2.2 亿元左右。

人员够不够成最大争议话题高州市人民医院的发展速度令人吃惊截至目前，这家医院实际已经开放了 2200 多张病床，年住院 6 万人次这是什么概念？记者查询了广州市卫生局 2009 年的统计数字：在广州地区，在病床数上超过高州市人民医院的只有广东省人民医院一家；年 6 万人次的住院数，也仅次于广东省人民医院的 7.4 万人次和中山大学附属一院的 7.08 万人次而与此相对应的是医院医务人员队伍的规模在高州市人民医院人事科，记 者了解到，面对如此庞大的患者人群，这里职工总数约为1300 人，其中医生和护士加起来约为 1000 多人这一点引起了专家争议一位三甲医院的专家表示，按照通常大医院的运作经验，以高州市人民医院这样的床位数，至少还需要再增加一倍的医护人员也有专家表示，对比一下 2009 年门诊量，高州市人民医院的年门诊量是 78 万人次，广东省中山一院的年门诊量为 364 万人次，广东省人民医年门诊量为 333 万人次和那些城市大医院相比，因为门诊占用的人力资源少，高州市人民医院的人手虽然紧张，但还是够用的高州市人民医院的医生的确很忙，如果在工作时间到该院院区转悠一下，看不到一个医护人员在聊天休息，他们都在各个科室忙碌。

刘清对此深有体会 “的确有些累 ”他说，不过现在年轻，扛得住他从头一天的早上 7 时开始上班，一直要到第二天的 7 时再交班而该院对这些医生提供了最直接的回报：工资和住房在高州县城，一般科级公务员的月工资在 1500 元～2000 元而高州市人民医院的骨干医生和护士实行年薪制，所有职工的最低年薪不少于 4 万元，主任级医师的年收入一般有十几万元，高的达到二三十万元这样的收入在高州这个经济并不发达的地区足以留住人才该院把 9 幢 144 套、每套 150 平方米～200 平方米的楼房，无偿分给医疗骨干居住目前，在该院 63 个临床科室的正副主任中，中青年骨干占了 90%，平均年龄为 38 岁除此以外，该院还在不少小区内租房子，供医院职工住宿呼吸内科主任伍良说：“我们的福利很人性化比如，我家里的煤气用完了，要换煤气罐，不用我自己操心去联系医院专门有机构帮着与煤气公司协调，24 小时服务给我们解除了后顾之忧，就会更好地为患者服务 ”“ 你在医院也看到了，运转很正常 ”面对记者“人够不够用”的疑惑，钟焕清 说不 过他也表示，近两年，该院也在扩大招聘规模，会补充 200 多名医护人员但他坚持，未来医院的人员并不会大幅度增加。

观点 1企业化“强人治院”恐难复制尽管早在 2006 年之前，广东省卫生厅就出台了《关于开展向高州市人民医院学习的决定》，但“高州模式”至今没有走出高州市人民医院 “高州模式” 在推广中遇阻的关键何在？依笔者看，根本原因在于“高州模式”成功的人治前提，即使有“ 一整套实用、好用、管用的有效机制” ，这一机制得以落实并运行，也有赖于 “强人治院”某专家对“高州模式 ”有着深入研究并多年跟踪，在他看来，10 多年来该院有好的领导班子和好的带头人， “如果不是有这样的院长，没有 这样的办院理念，高州市人民医院也走不到今天”专家认为“高州模式 ”的成功，还和该医院人才骨干的结构有关90%都是高州人，90% 都是广东省内医学院自己培养的， 90%都有在农村劳动、生活的经历” ，这同样是“人治模式” 的注脚事实上，高州市人民医院的阳光采购、规范行医、日常暗访制、全方位接受监督等措施与其他医院并无二致，只不过该医院“类 似于一个企业” ，而医院院长类似于大权在握的“ 董事长” ，以上措施能不打折扣地得到落 实，对“ 触线”违纪的医务人 员不仅可停发奖金、 “一票否决” ，更可解聘，由此可见一斑高州模式”的成功有其价 值， 这就是它指出了医改成功的一种可能与路径。

当然，从深层次看， “高州模式”的成功算不上医改的真正成功，而是在“ 强人治院” 的前提下，在较为宽松的外部环境下遇到极为特殊的情况（地方财政较弱，无法进行财政投入）而市场倒逼的结果医改就这样陷入了纠结：只有机制与制度的力量才能推动所有地区的医改取得根本性成功，但机制、制度在某一地区甚至某一医院的真正落实却取决于“强 人” 笔者 认为，彻底改变这一尴尬，只能是在更高层面上继续推动并深化改革观点 2“高州模式”再证医改需。