第七版内科学课件33甲状腺功能亢进症.ppt

Company LOGO甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（（HyperthyroidismHyperthyroidism））陈晓铭陈晓铭cxmgood@1.1. 了解甲状腺的解剖位置，甲状腺激素的相关知识(甲状腺激 素过多时的病理生理生化改变)；　　　掌握甲亢的病因分类和发病机制；掌握甲亢的病因分类和发病机制；　　　临床表现（包括特殊临床表现）　　　临床表现（包括特殊临床表现） 诊断和鉴别诊断；诊断和鉴别诊断；　　　治疗原则　　　治疗原则 　掌握甲状腺危象的诊断和处理原则　掌握甲状腺危象的诊断和处理原则2.熟悉浸润性突眼的治疗3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症 讲授目的和要求讲授目的和要求2病例分析病例分析男性，男性，22岁，学生，因岁，学生，因“运动后双下肢无力２小时运动后双下肢无力２小时”由急诊科由急诊科收入院平时有腹泻，心悸的病史平时有腹泻，心悸的病史问题一：问病史和查体我们应该要注意哪些方面？问题一：问病史和查体我们应该要注意哪些方面？问题二：初步考虑什么疾病？首先应完善哪些检查？问题二：初步考虑什么疾病？首先应完善哪些检查？问题三：该如何初步处理？问题三：该如何初步处理？3甲状腺甲状腺概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗4甲状腺甲状腺正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图5一、甲状腺的合成和代谢基本组织结构：基本组织结构： 甲状腺滤泡甲状腺滤泡 甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞 胶质胶质 甲状腺激素：甲状腺激素：四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸(T4)(T4) - -又称甲状腺素又称甲状腺素三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(T3)(T3) T4 T4的含量占绝大多数的含量占绝大多数 T3T3活性比活性比T4T4强约强约5 5倍倍甲状腺甲状腺6( (一一) )甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成原料原料: :碘、甲状腺球蛋白碘、甲状腺球蛋白部位部位: :腺泡上皮细胞腺泡上皮细胞( (化工厂化工厂) )甲状腺激素合成步骤甲状腺激素合成步骤: :① ① 滤泡聚碘滤泡聚碘② ② I I- -活化活化③ ③ 酪氨酸碘化酪氨酸碘化④ ④ 碘化酪氨酸碘化酪氨酸 耦联耦联( (缩合缩合) ) 甲状腺甲状腺7（一）下丘脑（一）下丘脑- -腺垂体腺垂体- -甲状腺轴的调节甲状腺轴的调节三、甲状腺功能的调节三、甲状腺功能的调节（三）（三）自主神经对自主神经对甲状腺活动的影响甲状腺活动的影响（二）甲状腺自身调节（二）甲状腺自身调节甲状腺甲状腺11( (一一) )下丘脑下丘脑- -腺垂体腺垂体- -甲状腺轴甲状腺轴1. TRH1. TRH作用作用促促进进TSHTSH合合成成、、分分泌泌促进甲状腺激素促进甲状腺激素 的合成与释放的合成与释放刺激腺细胞增生，刺激腺细胞增生， 腺体增大腺体增大 2. TSH2. TSH作用作用甲状腺甲状腺12机制：机制：长期缺碘长期缺碘→→T3T3、、T4T4合合成、释放成、释放↓→↓→T3T3、、T4T4的负反馈作用的负反馈作用↓ ↓ →→TSHTSH合成、释放合成、释放↑→↑→甲状腺代偿性增甲状腺代偿性增生、肿大。

生、肿大地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿甲状腺甲状腺13( (二二) )甲状腺的自身调节甲状腺的自身调节 最初碘浓度最初碘浓度↑→↑→甲状腺激素合成甲状腺激素合成↑↑ 血碘浓度继续血碘浓度继续↑↑：：1mmol/L→10mmol/L 1mmol/L→10mmol/L 甲状腺摄碘能力：甲状腺摄碘能力： 开始下降开始下降 → → 消失消失 甲状腺激素：甲状腺激素： 合成、释放降低合成、释放降低Wolff-Wolff-ChaikoffChaikoff效应（碘阻断效应）效应（碘阻断效应）持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加甲状腺甲状腺14( (三三) )自主神经对甲状腺活动的影响自主神经对甲状腺活动的影响 交感神经兴奋交感神经兴奋→→甲状腺激素的合成、释放甲状腺激素的合成、释放↑↑ 副交感神经兴奋副交感神经兴奋→→甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌↓↓甲状腺甲状腺15概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺16概概 述述甲状腺毒症甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺 毒症毒症毒症毒症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（（hyperthyroidism）） 破坏性甲状腺毒症破坏性甲状腺毒症(非甲状腺功能亢进型非甲状腺功能亢进型非甲状腺功能亢进型非甲状腺功能亢进型) 17概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺18甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因一、甲状腺功能亢进原因一、甲状腺功能亢进原因 1.1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病病 ））2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤4.碘甲亢（IIH） 5.桥本甲状腺毒症 6.新生儿甲亢7.滤泡状甲状腺癌8.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 9.垂体性甲亢19二、非甲状腺功能亢进原因二、非甲状腺功能亢进原因 1.1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.3.桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织, 吸碘率降低）甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因20概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺21GravesGraves病病(GD)(GD)的发病机制的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。

病是一种器官特异性自身免疫性疾病　　　　　　　　　　 （一）（一）自身免疫自身免疫 GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb,TSH-receptor antibody）， TRAbTRAb有有2 2种类型种类型 1) 甲状腺受体刺激性抗体甲状腺受体刺激性抗体　　　　　　TSAb:thyroid-stimulating antibody    2) 甲状腺受体刺激阻断性抗体甲状腺受体刺激阻断性抗体　　　　　　TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody22（三）遗传倾向（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 （二）环境因素（二）环境因素 （1）感染：耶森肠杆菌 （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见GravesGraves病病(GD)(GD)的发病机制的发病机制 23概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺24病病 理理1.1.甲状腺甲状腺: :甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.Graves2.Graves眼病眼病: :淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸3.3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿: :纤维组织增生,糖胺聚糖沉积润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积25临床表现（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现( (甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多) )（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿（三）突眼（（三）突眼（25%25%～～50%50%））( (四四) )特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型26概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺27 ( (一一) ) 对代谢的影响对代谢的影响 1. 产热效应 提高组织耗氧率，增加产热量 2. 对物质代谢的影响　甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用临床表现28生 理 量: 合成↑...正氮平衡剂量过大: 分解↑...负氮平衡，肌无力(1)(1)蛋白质代谢蛋白质代谢临床表现29(2)(2)糖代谢糖代谢 主要通过调节其它激素特别是儿茶酚胺及胰岛素对糖原的作用，小剂量增加糖原的合成；大剂量则促进糖原分解。

临床表现30    促进脂肪的合成与降解，以降解明显促进脂肪的合成与降解，以降解明显所以胆固醇：合成所以胆固醇：合成↑↑，分解，分解↑↑↑↑( (降胆固醇降胆固醇) ) (3)(3)脂肪代谢脂肪代谢 高代谢症状群高代谢症状群高代谢症状群高代谢症状群：：三三大大物物质质分分解解代代谢谢↑→↑→食欲旺盛，体重食欲旺盛，体重↓↓怕热多汗，消瘦怕热多汗，消瘦临床表现31(二二)对各器官系统的作用对各器官系统的作用　　 1.1.神经系统神经系统☆ ☆ 作用作用：：甲亢：注意力不集中、烦躁、易激动，甲亢：注意力不集中、烦躁、易激动， 失眠、多梦，肌肉纤颤等失眠、多梦，肌肉纤颤等甲低：表情淡漠，行为迟缓，记忆力甲低：表情淡漠，行为迟缓，记忆力 减退，终日思睡减退，终日思睡促进促进CNSCNS和交感神经系统的兴奋性和交感神经系统的兴奋性☆ ☆ 临床临床：：临床表现32　　2.2.心血管系统心血管系统（促进心血管的活动）（促进心血管的活动） 甲亢：心动过速，收缩压甲亢：心动过速，收缩压↑↑舒张压稍舒张压稍↓ ↓ 脉压脉压↑↑　　　　　　杂音　　　　　　杂音☆ ☆ 作用作用：：心率心率↑↑，心缩力，心缩力↑↑，心输出量，心输出量↑↑☆ ☆ 临床临床：：甲低？甲低？心动过缓，收缩压心动过缓，收缩压↓↓ ，脉压，脉压↓↓临床表现333.3.消化系统：胃肠蠕动增快；消化系统：胃肠蠕动增快；增加消化管运动和消增加消化管运动和消化腺分泌化腺分泌4.4.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统: :主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪。

5.5. 生殖系统　生殖系统　 女性：月经减少或闭经，女性：月经减少或闭经，　　　　　　　男性：阳痿　　　　　　　男性：阳痿6.6.血液系统　白细胞减少，淋巴细胞比例增多，血液系统　白细胞减少，淋巴细胞比例增多， 可能还会出现血小板减少性紫癜可能还会出现血小板减少性紫癜多食易饥，排便次数增多，部分会出现肝功能异常，多食易饥，排便次数增多，部分会出现肝功能异常，可有食欲减退，厌食可有食欲减退，厌食临床表现34甲亢各系统表现甲亢各系统表现临床表现35甲亢物质代谢甲亢物质代谢临床表现36弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性、质软、弥漫性、质软、弥漫性、质软、弥漫性、质软、无压痛；动脉无压痛；动脉无压痛；动脉无压痛；动脉杂音杂音杂音杂音临床表现37（三）（三） 眼部表现（突眼眼部表现（突眼25%25%～～50%50%）） 单纯性突眼单纯性突眼——甲状腺激素增多所致的交感神经　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲状腺激素增多所致的交感神经　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　兴奋性增高、眼肌紧张性增高兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性突眼浸润性突眼—GravesGraves眼病（眼病（GOGO））眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症临床表现381.1.非浸润性（单纯性、良性突眼）非浸润性（单纯性、良性突眼） （（1 1）上睑挛缩）上睑挛缩 （（2 2）上睑迟滞（）上睑迟滞（von on GraeferGraefer征）征） （（3 3）瞬目减少（）瞬目减少（Stellwagtellwag征）征） （（4 4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroyoffroy征）征） （（5 5）辐辏不良（）辐辏不良（Mobiusobius征）征） （（6 6）一般突眼度）一般突眼度19-20mm 19-20mm 临床表现39单纯性突眼（单纯性突眼（1））甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩临床表现40甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（单纯性突眼（2））临床表现41 2.2.浸润性浸润性( (恶性突眼恶性突眼)(Graves)(Graves眼病眼病) ) （（Graves ophthalmopathy，，GO）） : :　　男性多见 是是GravesGraves病的自身免疫反应在眼眶的表现病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼可单侧突眼 和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步, , 眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 临床表现42浸润性突眼浸润性突眼（（1））眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀临床表现43球结膜充血水肿浸润性突眼（2）临床表现44特殊的临床表现和类型1. 1. 甲状腺危象甲状腺危象2. 2. 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病3. 3. 淡漠型甲亢淡漠型甲亢4. T34. T3型甲亢型甲亢5. 5. 亚临床型甲亢亚临床型甲亢6. 6. 妊娠期甲亢妊娠期甲亢7.7.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿临床表现45特殊的临床表现和类型1. 1. 甲状腺危象甲状腺危象( (thyroid crisis) ) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 [ [机制机制] ] （（1 1）血液中甲状腺激素）血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4) )急剧增高急剧增高 （（2 2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[ [诱因诱因] ] 感染感染, ,手术手术, ,创伤创伤, ,放射性碘治疗等放射性碘治疗等 临床表现46（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑，房颤，房扑（（3 3）神志障碍，躁动，昏迷）神志障碍，躁动，昏迷（（4 4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（（5 5）循环衰竭休克）循环衰竭休克（（6 6）心衰，肺水肿）心衰，肺水肿临床表现47 2. 2. 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症特点：心脏扩大，严重心律失常或是心衰，特点：心脏扩大，严重心律失常或是心衰， 排除其他心脏病排除其他心脏病 甲亢控制后得以恢复甲亢控制后得以恢复 　　 临床表现483. 3. 淡漠型甲亢淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠临床表现494. T34. T3型甲亢型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。

见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）临床表现505. 5. 亚临床型甲亢亚临床型甲亢　　　　T4正常，T3正常,TSH降低　　定期复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性临床表现516. 6. 妊娠期甲亢妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）妊娠一过性甲状腺毒症仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD临床表现527.7. 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿（少见）（少见）　　5%GD5%GD伴发本病，伴发本病，病因不明病因不明 临床表现53胫前黏液性水肿(2)临床表现54胫前黏液性水肿(3)临床表现55概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺56实验室和其他检查实验室和其他检查一、一、 甲状腺激素和甲状腺激素和血清血清TSHTSH二、二、 自身抗体自身抗体三、三、 影像学影像学57血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 TSHTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。

可作为单一指标进行甲亢筛查 甲亢：甲亢：TSHTSH降低（＜降低（＜0.1mU/L)0.1mU/L) 但垂体性甲亢但垂体性甲亢? ?一、一、 甲状腺激素甲状腺激素实验室和其他检查实验室和其他检查58血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 TBG升高：妊娠，升高：妊娠，雌激素，急性病雌激素，急性病毒性肝炎，先天毒性肝炎，先天因素因素TBG降低降低:雄激雄激素，糖皮质激素，素，糖皮质激素，低蛋白血症，先低蛋白血症，先天因素天因素实验室和其他检查实验室和其他检查59甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）TgAb(甲状腺球蛋白抗体)实验室和其他检查实验室和其他检查60131131I I摄取：摄取： 一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤实验室和其他检查实验室和其他检查61 放射性核素扫描放射性核素扫描—甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 实验室和其他检查实验室和其他检查62甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描实验室和其他检查实验室和其他检查63甲状腺超声CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 实验室和其他检查实验室和其他检查64 双侧内直肌梭形肿胀实验室和其他检查实验室和其他检查65概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺66诊断标准诊断标准 1.1.确定甲状腺毒症确定甲状腺毒症:TSH,T3,T4:TSH,T3,T4 2. 2.甲亢：（甲亢：（1 1）高代谢临床表现）高代谢临床表现 （（2 2）甲状腺肿大）甲状腺肿大 （（3 3））TSH,T3,T4TSH,T3,T4 673.GD: 3.GD: （（1 1）甲亢）甲亢 （（2 2）甲状腺弥漫性肿大）甲状腺弥漫性肿大 （（3 3）突眼）突眼 （（4 4）胫前粘液性水肿）胫前粘液性水肿 （（5 5））TRAbTRAb，，TPOAbTPOAb，，TgAbTgAb诊断标准诊断标准 （（1）） （（2）为必备条件）为必备条件68概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺69鉴别诊断鉴别诊断亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎： 　　　　　　　　有发热等全身症状　　　　　　　　　　有发热等全身症状　　 　　甲状腺肿大疼痛（放射）　　甲状腺肿大疼痛（放射） 　　　　 T3、、T4↑、、TSH↓　　　　 131I摄取摄取↓↓ 　　　　 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断70桥本甲状腺炎（自身免疫甲状腺炎）桥本甲状腺炎（自身免疫甲状腺炎） 　　早期仅表现TPOAb阳性，晚期甲减　　　　　　　甲状腺质地较韧　　　　　　　血清TgAb和TPOAb高滴度　　　　　　　对抗甲状腺药物治疗反应敏感 鉴别诊断鉴别诊断71GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点诊断标准诊断标准 72概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理讲讲 授授 主主 要要 内内 容容临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗甲状腺甲状腺73治治 疗疗　一般治疗　一般治疗 注意休息，禁用高碘食物或药物补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂74抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗：疗程长，复发率高：疗程长，复发率高131131I I治疗治疗：疗程短，甲减：疗程短，甲减手术治疗手术治疗：疗程短，甲减：疗程短，甲减治治 疗疗751 1、抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成）、抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成） 　　　　　　 　他巴唑　他巴唑　　　　　丙基硫氧嘧啶　　　　　丙基硫氧嘧啶（（PTU）（抑制）（抑制T4转为转为T3）） 适应症适应症: : ① ① 病情轻，中度患者病情轻，中度患者 ② ② 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 ③ ③ 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 ④ ④ 妊娠甲亢妊娠甲亢 ⑤ ⑤ 年老体弱或合并严重心、年老体弱或合并严重心、 肝、肾疾病不能耐受手术者肝、肾疾病不能耐受手术者治治 疗疗76给药方式：给药方式： 逐渐减量方式逐渐减量方式 控制期控制期------减量期减量期------维持期维持期治治 疗疗77抗甲状腺药物抗甲状腺药物——使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h减 MMI 10mg每4-8周减MMI5-10mg4-6周 甲功正常控制期减量期减量期治治 疗疗78 抗甲状腺药物抗甲状腺药物——使用方法使用方法维持剂量他巴唑 MMI 2.5-10mg Qd1.5到２年维持期治治 疗疗79治治 疗疗80抗甲状腺药物抗甲状腺药物 常见副作用：常见副作用： 粒细胞减少粒细胞减少 — 一般不需要停药一般不需要停药 减少抗甲状腺药物减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物加用一般升白细胞药物 皮疹皮疹 — 抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药 治治 疗疗81抗甲状腺药物抗甲状腺药物 严重副作用严重副作用——粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-32-3个月内及个月内及再次用药的再次用药的1 1个月内。

个月内 预防预防——在治疗早期应每周查白细胞一次，若在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于白细胞少于2.52.5×10109 9/L/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于1.51.5×10109 9/L/L应考虑停药应考虑停药告知病人告知病人——用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应速到医院检查速到医院检查 治治 疗疗82　抗甲状腺药物　抗甲状腺药物 肝损害肝损害发生率低（发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%））他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积PTUPTU肝细胞损害肝细胞损害 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死 治治 疗疗83 2. 2. 放射性放射性131131I I治疗治疗适应证：：成人成人GravesGraves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大ⅡⅡ度以上；度以上；ATDATD治疗失败或过敏；治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；老年甲亢；甲亢并糖尿病；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

自主功能性甲状腺结节合并甲亢 治治 疗疗84相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术　　或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松禁忌证：妊娠和哺乳期妇女禁忌证：妊娠和哺乳期妇女 治治 疗疗85第六版以前第六版以前 禁忌证禁忌证 （（1 1）妊娠、哺乳期妇女）妊娠、哺乳期妇女( (131131I I可进入胎盘和乳汁可进入胎盘和乳汁) ) （（2 2）年龄在）年龄在2525岁以下者岁以下者 （（3 3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 （（4 4）白细胞在）白细胞在3 3××10109 9/L/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.51.5××10109 9／／L L者者 （（5 5）重症浸润性突眼症）重症浸润性突眼症 （（6 6）甲状腺危象）甲状腺危象 治治 疗疗86 并发症并发症 （（1 1）放射性甲状腺炎：见于治疗后）放射性甲状腺炎：见于治疗后7 7～～l0dl0d，个别可诱，个别可诱发危象发危象 （（2 2）突眼的变化：不同的患者结果不一致）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （（3 3）甲减：暂时和永久性）甲减：暂时和永久性治治 疗疗87 适应证适应证  （（1 1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿 长期服药者长期服药者（（2 2）甲状腺巨大，有压迫症状者）甲状腺巨大，有压迫症状者（（3 3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者（（4 4）结节性甲状腺肿伴甲亢者）结节性甲状腺肿伴甲亢者3 3、手术治疗、手术治疗治治 疗疗88  （（1 1）较重或发展较快的浸润性突眼）较重或发展较快的浸润性突眼（（2 2））有有较较重重心心、、肝肝、、肾肾、、肺肺等等合合并并症症，，全全身身状状况况差差而而不能耐受手术者不能耐受手术者（（3 3）妊娠早期）妊娠早期( (前前3 3月月) )及晚期及晚期( (第第6 6月以后月以后) )手术的禁忌证手术的禁忌证治治 疗疗89        防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。

一防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键一旦发生则急需抢救旦发生则急需抢救 (1)(1)抑制抑制THTH合成合成:首选首选PTU,PTU,首剂首剂600mg,600mg,后后200mg,q8h;200mg,q8h; (2)(2)抑抑制制THTH释释放放: :服服PTUPTU后后1 1～～2h2h再再加加用用复复方方碘碘溶溶液液，，复复方方碘碘溶溶液液（（LugolLugol液液））5 5滴滴，，或或碘碘化化钠钠1.0g1.0g，，溶溶于于500ml500ml液液体体中中每每6 6小时一次小时一次静脉点滴静脉点滴,3-7,3-7天天 碘过敏者用碳酸锂碘过敏者用碳酸锂 (3)(3)普奈洛尔普奈洛尔: :抑制组织抑制组织T4T4转化为转化为T3T3甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗治治 疗疗90 (4)(4)糖皮质激素糖皮质激素：拮抗应激：拮抗应激糖糖皮皮质质激激素素如如地地塞塞米米松松（（dexamethasondexamethason）），，2mg2mg，，q6-8hq6-8h，，或氢化可的松或氢化可的松50-100mg, q6-8h50-100mg, q6-8h静脉滴注一次。

静脉滴注一次 (5)(5)对症、支持治疗对症、支持治疗：： * *降温降温, ,避免用水杨酸类避免用水杨酸类 * *监护心、肾功能、微循环功能监护心、肾功能、微循环功能 * *防治感染及各种并发症防治感染及各种并发症 * *迅迅速速纠纠正正水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，，补补充充葡葡萄萄糖糖、、热热量和多种维生素量和多种维生素 (6)(6)必要时透析必要时透析治治 疗疗91浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗   一般治疗： 高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眠时可用眼罩或盐水纱布治治 疗疗92突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：： 1.糖皮质激素： 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次 2.球后外放射： 与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术 治治 疗疗93妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗(自学自学)抗甲状腺药物治疗 首选PTU手术治疗 合适时机 手术时机：妊娠4-6个月较合适放射性131碘治疗 禁忌治治 疗疗94甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗首先控制甲状腺毒症。

β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔20～60mg, q6～8h心衰者给予洋地黄和利尿剂治治 疗疗97复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？98Thanks99。