当前HBV感染的治疗问题.ppt

当前慢性当前慢性 HBV HBV 感染的治疗问题感染的治疗问题 对于对于HBVHBV的已知和未知的已知和未知 宿主免疫应答的功与过宿主免疫应答的功与过 治疗水平的现状与展望治疗水平的现状与展望进展进展 与与 挑战挑战 并存并存 关于关于HBV的已知和未知的已知和未知HBV感染肝细胞的病理生理过程感染肝细胞的病理生理过程 知之甚少知之甚少HBV cccDNA 的稳定性的稳定性HBV的异质性的异质性 HBV的感染过程的感染过程 HBV 的的 “ “庇护所庇护所””胆管上皮细胞胆管上皮细胞肾小球系膜和血管襻内皮细胞肾小球系膜和血管襻内皮细胞胰岛细胞胰岛细胞外周血单个核细胞外周血单个核细胞（（PBMC））作用：慢性作用：慢性 HBV HBV 感染的发展、感染的再活动、感染的发展、感染的再活动、 移植肝的再感染、抗病毒治疗后的复发移植肝的再感染、抗病毒治疗后的复发 Shaw T,et al. Gastroenterology 2002; 123(6) : 2135  HBV cccDNA 每个感染肝细胞核中含每个感染肝细胞核中含30~40cps，，形成形成 稳定的稳定的 cccDNA 池池 (Minichromosome) 调节机制不明调节机制不明 当前尚无任何药物能直接作用于当前尚无任何药物能直接作用于cccDNA 抑制抑制HBV复制的药物即使长期应用也不复制的药物即使长期应用也不 能清除能清除 cccDNA 即使即使 HBsAg 血清转换，肝脏内仍有血清转换，肝脏内仍有 HBV DNA 和和 cccDNA Blackberg J et al. J Hepatology 2000; 33(6):992 Komori M et al. J Hepatology 2001; 35(6):798 Lewin S et al. Antiviral Research 2002; 55:381 HBV 的异质性的异质性 基因型基因型 基因型基因型基因型基因型 * * 血清血清血清血清型型型型 地理分布地理分布地理分布地理分布 A A adw2 ayw1adw2 ayw1 西北欧西北欧西北欧西北欧、、、、北北北北美、非洲美、非洲美、非洲美、非洲 B B adw2adw2 ayw1ayw1 中国中国中国中国、、、、东南亚东南亚东南亚东南亚 C C adw2 adrq+adw2 adrq+ adrq- ayr adrq- ayr 中国中国中国中国、、、、远东远东远东远东 D D ayw2 ayw3ayw2 ayw3 地中海区、印度地中海区、印度地中海区、印度地中海区、印度、、、、中东中东中东中东 E E ayw4ayw4 西非西非西非西非 F F adw4q- adw2 ayw4adw4q- adw2 ayw4 中南非中南非中南非中南非、波利尼西亚、波利尼西亚、波利尼西亚、波利尼西亚 G G adw2 adw2 法国法国法国法国、美国、美国、美国、美国 * * 根据根据根据根据 HBV HBV 全序列中核苷酸差异全序列中核苷酸差异全序列中核苷酸差异全序列中核苷酸差异≥ ≥8%8% * * 不同基因型不同基因型不同基因型不同基因型的重组和转换现象的重组和转换现象的重组和转换现象的重组和转换现象 Chu CJ et al. Hepatology 2002; 35:1274 Hannoun C et al. JID 2002; 186:752 Conjeevaram HS et al. J Hepatol 2003; 38:S90  HBV 基因型的临床意义基因型的临床意义 自发性自发性 HBeAg 血清转换血清转换 B 型早于型早于 C 型型 肝病活动性及进展为肝硬化、肝癌的危险性肝病活动性及进展为肝硬化、肝癌的危险性 C 型高于型高于 B 型型 (<45岁）岁） 对干扰素治疗应答对干扰素治疗应答 A 型优于型优于 D 型型 B 型优于型优于 C 型型 Conjeevaram HS et al. J Hepatol 2003; 38:S90 Sumi H, et al. Hepatology 2003; 37(1):19 Yuen MF, et al. Hepatology 2003; 37(3): 562 HBV 的异质性的异质性 变异变异和和突变突变 HBV DNA多聚酶不具备校正活性多聚酶不具备校正活性 变异可见于变异可见于HBV序列的任何部分序列的任何部分 循环中的病毒可存在许多准种循环中的病毒可存在许多准种（quasispecies) 任何与已发表的野生型序列不同的变异任何与已发表的野生型序列不同的变异 均可称为均可称为“变异株变异株”（variant) 只有在特定的选择压力下出现的并且被证实只有在特定的选择压力下出现的并且被证实 有特殊表型者称之为有特殊表型者称之为“突变株突变株”（mutant） Lok ASF et al. Gastroenterology 2001; 120:1828 HBV多聚酶多聚酶YMDD基序中，基序中，M 204 I/V 变异，变异， 后者常伴有后者常伴有 L 180 M变异变异 Lok ASF et al. Gastroenterology 2001; 120:1828 具有临床意义的几种突变株具有临床意义的几种突变株 S基因基因“a”决定簇决定簇 G 145 R 变异，与抗变异，与抗HBs 的亲和力降低的亲和力降低 前前C区区 G1896A 变异，变异，TAG 为终止密码子为终止密码子 C区启动子区启动子 A1762T 和和 G1764A 的双变异，的双变异， 前前C区区mRNA的产生减少的产生减少 对于对于HBV的已知和未知的已知和未知 宿主免疫应答的功与过宿主免疫应答的功与过 治疗水平的现状与展望治疗水平的现状与展望进展进展 与与 挑战挑战 并存并存 宿宿 主主 的的 免免 疫疫 应应 答答我国人感染我国人感染HBV起于幼龄期起于幼龄期 长期免疫耐受性长期免疫耐受性疾病谱的多样性疾病谱的多样性清除感染肝细胞的复杂性清除感染肝细胞的复杂性免疫清除的双刃性免疫清除的双刃性慢性乙肝是严重的进展性疾病慢性乙肝是严重的进展性疾病n n每年有每年有每年有每年有2.7%2.7%以上的无症状病毒携带者发展以上的无症状病毒携带者发展以上的无症状病毒携带者发展以上的无症状病毒携带者发展为慢性乙肝为慢性乙肝为慢性乙肝为慢性乙肝（（（（亚洲大约有亚洲大约有亚洲大约有亚洲大约有7,000,0007,000,000人人人人））））n n每年有每年有每年有每年有9%9%以上的慢性乙肝患者出现肝硬化以上的慢性乙肝患者出现肝硬化以上的慢性乙肝患者出现肝硬化以上的慢性乙肝患者出现肝硬化n n每年有每年有每年有每年有5%5%以上的肝硬化患者发展为肝癌以上的肝硬化患者发展为肝癌以上的肝硬化患者发展为肝癌以上的肝硬化患者发展为肝癌n n中国每年有超过中国每年有超过中国每年有超过中国每年有超过三十五万三十五万三十五万三十五万人死于慢性乙肝的人死于慢性乙肝的人死于慢性乙肝的人死于慢性乙肝的并发症如肝功能衰竭和肝癌等并发症如肝功能衰竭和肝癌等并发症如肝功能衰竭和肝癌等并发症如肝功能衰竭和肝癌等慢性乙肝：病毒持续感染导致的慢性乙肝：病毒持续感染导致的一种不断进展的疾病一种不断进展的疾病急性感染急性感染急性感染急性感染慢性携带者慢性携带者慢性携带者慢性携带者缓解缓解缓解缓解30-50 30-50 30-50 30-50 年年年年慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎稳定稳定稳定稳定疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡死亡死亡死亡失代失代失代失代偿偿性性性性肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化( (死亡死亡死亡死亡) ) 病人病人存活率存活率 (%)100 806040200 1 2 3 4 5 年年乙肝肝硬化的五年存活率乙肝肝硬化的五年存活率代偿性肝硬化代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化14%55% 终末期乙肝的唯一有效治疗终末期乙肝的唯一有效治疗— 肝移植肝移植 提示应早期抗病毒治疗提示应早期抗病毒治疗 De Jongh et al. Gastroenterology 1992; 103: 1630 我国乙肝肝硬化每年死亡我国乙肝肝硬化每年死亡我国乙肝肝硬化每年死亡我国乙肝肝硬化每年死亡5050万万万万-85-85万万万万HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动性携带状态非活动性携带状态 再活动再活动慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程 LokLok ASF. N ASF. N EnglEngl J Med 2002; 346(22):1682 J Med 2002; 346(22):1682 慢性慢性HBV感染感染 HBsAg + HBsAg – HBeAg + HBeAg – 抗抗HBc + 抗抗HBc – HBeAg + HBeAg – 非活动性非活动性 抗抗HBs – 抗抗HBs + 抗抗HBs – 慢乙肝慢乙肝 慢乙肝慢乙肝 携带者携带者 (Occult HBV Infection) DNA阳性率高阳性率高 HBsAg 很低很低 DNA阳性率中等阳性率中等 可能已恢复可能已恢复仍有低水平仍有低水平DNADNA阳性率低阳性率低 感染已恢复感染已恢复 标志物消失标志物消失极少为变异株极少为变异株不产生标志物不产生标志物Conjeevaram HS et al. Hepatology 2001; 34(1): 204Lok ASF et al. Gastroenterology 2001; 120:1828Hu KQ. J viral Hepatitis 2002; 9(4):243 疾病谱的多样性疾病谱的多样性 疾病谱与血清疾病谱与血清疾病谱与血清疾病谱与血清HBV DNA HBV DNA 水平水平水平水平标志物阴性标志物阴性标志物阴性标志物阴性( (按血库筛查标准按血库筛查标准按血库筛查标准按血库筛查标准) )HBsAg -, HBsAg -, 抗抗抗抗- -HBc +HBc +HBsAg +, HBeAg -, ALT HBsAg +, HBeAg -, ALT 正常正常正常正常HBsAg +, HBe-HBsAg +, HBe-血清转换血清转换血清转换血清转换 ( (自然或治疗后转换自然或治疗后转换自然或治疗后转换自然或治疗后转换) )HBsAg +, HBeAg +, ALT HBsAg +, HBeAg +, ALT    HBsAg +, HBeAg -, HBsAg +, HBeAg -, ALT ALT    10101 110102 210103 310104 410105 510106 610107 710108 810109 91010101010101111HBV DNA HBV DNA (copies/mL)(copies/mL)<10%<10%CD8+ CTL 巨噬细胞巨噬细胞 NK细胞细胞CD4+ ThTh1-IFNγ、、TNFβ、、IL-2Th2-IL-4、、5、、6、、9、、10 CD95L（（fasL）） TNFα 溶细胞性溶细胞性清清清清 除除除除 HBV HBV 的的的的 复复复复 杂杂杂杂 性性性性细胞凋亡细胞凋亡非溶细胞性非溶细胞性感染感染HBV的肝细胞的肝细胞 变性变性 坏死坏死 小叶支架塌陷小叶支架塌陷 纤维化纤维化 假小叶假小叶 肝硬化肝硬化 HBV 复制复制 免疫清除免疫清除 功能性肝细胞功能性肝细胞 纤维瘢痕组织纤维瘢痕组织 门静脉压力门静脉压力免免 疫疫 清清 除除 的的 双双 刃刃 性性 反复发作反复发作 对于对于HBV的已知和未知的已知和未知 宿主免疫应答的功与过宿主免疫应答的功与过 治疗水平的现状与展望治疗水平的现状与展望进展进展 与与 挑战挑战 并存并存7070年代年代——保肝、降酶、退黄保肝、降酶、退黄8080年代年代——αα干扰素疗法、免疫调控药干扰素疗法、免疫调控药9090年代后期年代后期——第一代核苷类药第一代核苷类药( (拉米呋啶拉米呋啶) )• 多数患者肝功能好转• 一年后血清转换率≈干扰素• 多数患者肝组织学改善• 延长疗程可使50%患者发生血清转换• 治疗问题的出现（耐药　变异　反跳） 乙肝治疗的进展（一）乙肝治疗的进展（一）乙肝治疗的进展乙肝治疗的进展(二）二）2121世纪初世纪初• 新的抗病毒药• 长效干扰素　第二代核苷类药• 新的治疗方案(联合用药) 目前的治疗水平目前的治疗水平 “保肝保肝”、降酶的利与弊、降酶的利与弊免疫调节剂免疫调节剂 实施抗病毒治疗的难度实施抗病毒治疗的难度 正确认识正确认识 HBeAg 的血清转换的血清转换 正确选择抗病毒治疗的适应证正确选择抗病毒治疗的适应证 甘草酸制剂、苦参碱制剂、联苯双酯等有不同的甘草酸制剂、苦参碱制剂、联苯双酯等有不同的 降酶、缓解肝脏炎症作用降酶、缓解肝脏炎症作用 适用于急性肝炎、不宜抗病毒治疗或抗病毒治疗适用于急性肝炎、不宜抗病毒治疗或抗病毒治疗 无效者无效者 部分病人经降酶等综合措施治疗可以康复部分病人经降酶等综合措施治疗可以康复 “保肝保肝”、降酶药大多缺乏基础药理研究，临床治疗、降酶药大多缺乏基础药理研究，临床治疗 试验不规范试验不规范 目前尚无特别有效的目前尚无特别有效的“保肝保肝”药药 转氨酶降低失去判断病情尺度后的肝脏病变如何：转氨酶降低失去判断病情尺度后的肝脏病变如何： 缓解？继续？缓解？继续？ ******************************************“保肝保肝”、降酶的利与弊、降酶的利与弊肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 已证明治疗慢乙肝弊多利少已证明治疗慢乙肝弊多利少 撤药后的抗病毒治疗不宜推荐撤药后的抗病毒治疗不宜推荐胸腺肽胸腺肽 活性成分为活性成分为thymalfasin（（日达仙）日达仙） 诱导诱导T细胞的成熟和分化细胞的成熟和分化 单一治疗慢乙肝效果不显著单一治疗慢乙肝效果不显著 正在进行全球性正在进行全球性III期抗病毒联合期抗病毒联合 治疗试验治疗试验免免 疫疫 调调 节节 剂剂 Liao YF et al. Hepatology 2000;32(3):604 Perrillo RP. Hepatology 2000;32(3):663 目的目的 最大限度地抑制最大限度地抑制HBV复制复制 阻止肝脏的炎症坏死继续进展阻止肝脏的炎症坏死继续进展 实施抗病毒治疗的难度实施抗病毒治疗的难度—认识问题认识问题 病人不理解病人不理解 满足于满足于“保肝保肝”、降酶治疗、降酶治疗 医生的期望值与现实不符：医生的期望值与现实不符： 过高或过低过高或过低实施抗病毒治疗的难度实施抗病毒治疗的难度 抗病毒治疗的难度抗病毒治疗的难度抗病毒治疗的难度抗病毒治疗的难度————现实问题现实问题现实问题现实问题 效果有限效果有限效果有限效果有限 只能抑制不能清除病毒只能抑制不能清除病毒只能抑制不能清除病毒只能抑制不能清除病毒 最终效果取决于宿主的免疫状态最终效果取决于宿主的免疫状态最终效果取决于宿主的免疫状态最终效果取决于宿主的免疫状态 可能需要反复进行可能需要反复进行可能需要反复进行可能需要反复进行 适应症局限适应症局限适应症局限适应症局限 治疗前的治疗前的治疗前的治疗前的ALT/ASTALT/AST水平水平水平水平 肝组织有明显炎症活动肝组织有明显炎症活动肝组织有明显炎症活动肝组织有明显炎症活动 经济问题经济问题经济问题经济问题 Perrillo RP et al. Hepatology 2002; 36(1):186 实施抗病毒治疗的难度实施抗病毒治疗的难度 抗病毒治疗的疗效判断标准抗病毒治疗的疗效判断标准 应答类型应答类型 生化学应答：生化学应答：ALT/AST 复常复常 病毒学应答：病毒学应答：HBeAg 消失消失/ HBeAg血清转换血清转换 和和/或或HBV DNA低于检测水平低于检测水平 组织学应答：坏死炎症积分降低组织学应答：坏死炎症积分降低≥ 2分，分， 纤维化积分无恶化纤维化积分无恶化 联合应答：联合应答： 生化学生化学 + 病毒学病毒学 + 组织学组织学 应答应答 完全应答：完全应答： 联合应答联合应答 + HBsAg 消失消失 Hoofnagle JH. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 2002 正确认识正确认识 HBeAg 的的血清转换血清转换 HBeAg 消失与消失与 HBeAg 血清转换（血清转换（5 ~15%/y）） 可自然发生，或在抗病毒治疗中发生可自然发生，或在抗病毒治疗中发生 作为判定疗效指标的不足之处作为判定疗效指标的不足之处 只能用于只能用于 HBeAg 阳性者阳性者 后果之一：疾病终止后果之一：疾病终止 后果之二：非活动性后果之二：非活动性HBsAg携带状态携带状态 后果之三：后果之三： HBeAg 阳转，肝炎再发阳转，肝炎再发• 后果之四：后果之四： HBeAg 阴性慢乙肝阴性慢乙肝 Hsu YS et al. Hepatology 2002; 35(6):1522 Hoofnagle JH. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 2002 亚太共识提出：亚太共识提出：慢性乙肝需要长期治疗慢性乙肝需要长期治疗，，治疗目标是长期抑治疗目标是长期抑制病毒复制制病毒复制，，阻止疾病进展阻止疾病进展n n首要目标：首要目标：首要目标：首要目标：清除或永久性抑制乙肝病毒清除或永久性抑制乙肝病毒清除或永久性抑制乙肝病毒清除或永久性抑制乙肝病毒n n近期临床治疗目的近期临床治疗目的近期临床治疗目的近期临床治疗目的uu终止或减少肝脏的坏死炎症终止或减少肝脏的坏死炎症终止或减少肝脏的坏死炎症终止或减少肝脏的坏死炎症。

减轻肝脏的炎减轻肝脏的炎减轻肝脏的炎减轻肝脏的炎症症症症，，，，预防肝脏纤维化和预防肝脏纤维化和预防肝脏纤维化和预防肝脏纤维化和/ / / /或肝脏失代偿的发或肝脏失代偿的发或肝脏失代偿的发或肝脏失代偿的发生生生生，，，，能持续保持能持续保持能持续保持能持续保持HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阴性和阴性和阴性和阴性和ALTALTALTALT的正常n n远期临床治疗目的远期临床治疗目的远期临床治疗目的远期临床治疗目的uu避免避免避免避免ALTALTALTALT的的的的活动及导致的肝脏失代偿活动及导致的肝脏失代偿活动及导致的肝脏失代偿活动及导致的肝脏失代偿，，，，以及以及以及以及预防肝硬化和预防肝硬化和预防肝硬化和预防肝硬化和/ / / /或肝细胞肝癌或肝细胞肝癌或肝细胞肝癌或肝细胞肝癌(HCC)(HCC)(HCC)(HCC)的发生的发生的发生的发生，，，，最终延长生存期最终延长生存期最终延长生存期最终延长生存期 参考文献：慢性乙肝处理亚太共识：更新Journal of Gastroenterology and Hepatology (2003) 18,239–245 谁能阻止谁能阻止/ /逆转肝纤维化，逆转肝纤维化，谁就能治疗大多数的肝病。

谁就能治疗大多数的肝病谁能够真正抑制谁能够真正抑制/ /清除肝炎病毒，清除肝炎病毒，谁就能够延缓或阻止肝纤维化的谁就能够延缓或阻止肝纤维化的发生和发展发生和发展 Ø病毒的定义病毒的定义 过去:“病毒是一种含有核酸类(RNA/DNA)的最小微生物” 现在:“病毒是一类具有生命特征的遗传或传染单位”Ø20022002年止的报道年止的报道 人类致病性病毒共有29种，7个亚种，53个属；1200多种病毒 其中发病率高，危害性大的病毒性疾病6种Ø迄今无可以直接杀灭病毒的药物迄今无可以直接杀灭病毒的药物Ø抗病毒药的基本要求抗病毒药的基本要求 ①特异性抑制病毒的复制 ②激活机体免疫系统，清除被病毒感染的细胞 ③阻止病毒基因组与细胞染色体整合 病毒性肝炎治疗的目标病毒性肝炎治疗的目标l长期抑制肝炎病毒复制或清除体内病毒l改善/控制肝脏细胞的炎症和坏死l阻断病情的慢性化及向最终结局进展l提高肝炎患者的生命质量  中医药防治肝炎现状评估中医药防治肝炎现状评估•有进展 少创新 无突破 低水平重复•对照循证医学的要求有很大差距(证据、重复性)•关键技术的研究和开发 如动物模型、辨证客观化等•缺少多学科联合攻关 中西医抗病毒药物的比较中西医抗病毒药物的比较　　　优点优点　•使用时间长，临床资料丰富•疗程较短(６－１２月)•应答者肝组织学改善缺点缺点•适应治疗理想病例有限•HBeAg阴性乙肝患者疗效差•不良反应较多见较严重干干扰扰素素优点优点　　•抑制HBV DNA作用快速　•适用于INF禁忌或失效的病例•口服给药，耐受性好•不受传播方式及种族因素影响　•可改善慢乙肝的最终结局•不良反应相对较少缺点缺点•疗程较长(１－２年以上)•可能产生病毒变异•不适当停药可引起病情反复或恶化拉米夫定优点优点•能调控乙肝患者的免疫功能•联合抗病毒药可提高疗效•停药后有后延疗效•安全性好不良反应少缺点缺点•单独应用疗效不够满意•国外制剂价格较贵胸腺肽优点优点•具有多方位作用•安全性好不良反应少•医疗成本相对较低缺点缺点•治疗方法的多变性•疗效的不确定性•推广应用的局限性中医中药我国慢性乙肝患者统计我国慢性乙肝患者统计 Ø治疗人群 45% Ø未治疗人群 55%Ø治疗方式 保肝药+中草药 70.7%， INF6.2% LMV 16.3% 其它方法 6.8%Ø调查表明 约有51%的乙肝主张不予治疗中医药抗病毒治疗的方法中医药抗病毒治疗的方法•单味中草药及其有效成分(部位)提取物　 清热利湿 凉血解毒 活血化瘀 扶正固本等•中药复方(一法为主，多法合用)　•辨证施治——灵活多变，多重疗效•中西医结合(联合疗法)——增效，减毒贺普丁贺普丁能实现慢性乙肝能实现慢性乙肝长期治疗目标长期治疗目标n n抑制病毒复制抑制病毒复制n n保持肝功能正常保持肝功能正常n n随疗程延长而升高的随疗程延长而升高的HBeAgHBeAg血清转换率血清转换率n n持续改善肝脏组织学持续改善肝脏组织学n n延缓肝硬化的进展延缓肝硬化的进展，，降低肝癌发生率降低肝癌发生率n n发生发生YMDDYMDD变异继续用药变异继续用药，，多数患者仍能获多数患者仍能获益益n n拉米夫定长期治疗安全性良好拉米夫定长期治疗安全性良好n n一天一次一天一次，，口服方便口服方便拉米夫定联合中药治疗慢性乙肝拉米夫定联合中药治疗慢性乙肝的临床研究的临床研究目的目的 n n评价拉米夫定联合中药治疗慢性乙肝的评价拉米夫定联合中药治疗慢性乙肝的 疗效、安全性及给药方案。

疗效、安全性及给药方案 方法方法 n n30例慢性乙肝患者口服拉米夫定例慢性乙肝患者口服拉米夫定 100mg/d，同时口服中药同时口服中药 结果结果 n n总体应答率总体应答率70％，％，HBeAg总体转阴率总体转阴率31.6%，，HBV DNA总体转阴率总体转阴率60.7%，， ALT总体复常率总体复常率80.0%治疗过程中基本治疗过程中基本无不良反应无不良反应 对血清对血清HBV复制指标的影响复制指标的影响 uu本组治疗前本组治疗前HBeAg阳性阳性19例，例，uu治疗治疗12个月后共转阴个月后共转阴6例，例，uu总体转阴率为总体转阴率为31.6%uu治疗前治疗前HBV DNA阳性阳性28例，例，uu治疗后共有治疗后共有17例阴转，例阴转，uu总体转阴率总体转阴率60.7%  表表1 不同疗程不同疗程HBV复制指标变化情况复制指标变化情况 疗疗疗疗 n n HBeAgHBeAg HBV DNA HBV DNA 程程程程 %%（转阴例数（转阴例数（转阴例数（转阴例数/ /阳性例数）阳性例数）阳性例数）阳性例数） %%（转阴例数（转阴例数（转阴例数（转阴例数/ /阳性例数）阳性例数）阳性例数）阳性例数） 3 3月月月月 24 17.624 17.6（（（（3/173/17）））） 34.834.8（（（（8/238/23）））） 6 6月月月月 18 20.018 20.0（（（（2/102/10）））） 43.843.8（（（（7/167/16）））） 9 9月月月月 9 33.39 33.3（（（（1/31/3）））） 55.655.6（（（（5/95/9））））1212月月月月 4 100.04 100.0（（（（1/11/1）））） 100.0100.0（（（（4/44/4））））※※1818月月月月 2 0 2 0 （（（（0/00/0）））） 100.0100.0（（（（2/22/2）））） ※※ P P < 0.05 < 0.05 与与与与3 3月组比较月组比较月组比较月组比较n n治疗前治疗前HBV DNA在：在： 104拷贝拷贝/ml者者5例，例， 105拷贝拷贝/ml者者2例，例， 106拷贝拷贝/ml 者者6例例, 107拷贝拷贝/ml者者7例，例， 108拷贝拷贝/ml者者7例例, 109拷贝拷贝/ml者者1例；例；n n治疗治疗12个月后个月后HBV DNA分别下降分别下降 101拷贝拷贝/ml者者5例例 102拷贝拷贝/ml者者5例例 103拷贝拷贝/ml者者5例例 104拷贝拷贝/ml者者5例例 105拷贝拷贝/ml者者1例例n n治疗后治疗后HBV DNA下降下降 102拷贝拷贝/ml以上者占以上者占76.2%（（16/21例）例）n n降至降至104拷贝拷贝/ml以下者以下者14例，占治疗前例，占治疗前HBV DNA阳性者的阳性者的50.0%（（14/28例）。

例）n nHBsAg转阴率：治疗后治疗组转阴率：治疗后治疗组HBsAg无无一例阴转一例阴转血清血清HBeAg－抗－抗-HBe转换情况转换情况 n n治疗前治疗前HBeAg阳性阳性19例，治疗后例，治疗后6例转例转 阴，转阴的阴，转阴的6例中尚无抗－例中尚无抗－HBe阳转  治疗前后生化指标变化情况治疗前后生化指标变化情况 n n治疗后治疗后ALT总复常率为总复常率为80.0%（（8/10例）n n不同治疗时间后不同治疗时间后ALT变化情况见表变化情况见表2  表表2 不同疗程不同疗程ALT变化情况变化情况 疗程疗程疗程疗程 n n 异常例数异常例数异常例数异常例数 复常例数复常例数复常例数复常例数 复常率（％）复常率（％）复常率（％）复常率（％） 3 3月月月月 24 9 7 77.824 9 7 77.8 6 6月月月月 16 4 4 100.016 4 4 100.0 9 9月月月月 9 4 2 50.09 4 2 50.0 12 12月月月月 3 1 0 03 1 0 0 18 18月月月月 2 1 0 02 1 0 0 合计合计合计合计 54 19 13 68.454 19 13 68.4 结论结论 n n拉米夫定联合中药治疗，可提高拉米夫拉米夫定联合中药治疗，可提高拉米夫定的定的HBeAg总体转阴率及中药的总体转阴率及中药的HBV DNA转阴率；转阴率；n n随着疗程延长，可逐步提高对乙肝病毒随着疗程延长，可逐步提高对乙肝病毒复制的抑制率；复制的抑制率；n n是一种安全有效的治疗方法。

是一种安全有效的治疗方法n n疗程以疗程以1年以上为宜年以上为宜HBVHBVHBVHBV与宿主间错综复杂的生物学过程与宿主间错综复杂的生物学过程与宿主间错综复杂的生物学过程与宿主间错综复杂的生物学过程 当前的认识水平还有待深化当前的认识水平还有待深化当前的认识水平还有待深化当前的认识水平还有待深化正确对策应以抗病毒为主的综合治疗正确对策应以抗病毒为主的综合治疗正确对策应以抗病毒为主的综合治疗正确对策应以抗病毒为主的综合治疗 发挥现有抗病毒治疗的最大潜能发挥现有抗病毒治疗的最大潜能发挥现有抗病毒治疗的最大潜能发挥现有抗病毒治疗的最大潜能 选择适应症是提高治疗应答的关键选择适应症是提高治疗应答的关键选择适应症是提高治疗应答的关键选择适应症是提高治疗应答的关键未来对慢性未来对慢性未来对慢性未来对慢性HBVHBVHBVHBV感染将是抗病毒联合治疗感染将是抗病毒联合治疗感染将是抗病毒联合治疗感染将是抗病毒联合治疗 慢性慢性慢性慢性HBVHBVHBVHBV感染的长期性和复杂性感染的长期性和复杂性感染的长期性和复杂性感染的长期性和复杂性 应是考虑有关问题的基础应是考虑有关问题的基础应是考虑有关问题的基础应是考虑有关问题的基础 SummarySummary。