孕产妇产前健康管理档案核查表.docx

孕产妇产前健康管理档案核查表问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）—2受访者基础资料2.1档案编号 —2.2姓名 —2.3性别 ②女2.4联系方式 —3孕产妇产前健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或错号3.2您/核查对象的怀孕情况： （——）月 ⑾已分娩3.3是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》？ ①有 ②没有（视为不真实） ③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？ （与档案记录不符，为不真实）①接受过 ②没有，与档案记录相符（跳转到3.7）③没有，与档案记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务（可多选。

根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①了解体重 ②测量血压 ③了解身体情况 ④听胎心等产科/妇科检查⑤化验血红蛋白（化验） ⑥健康指导 ⑦B超 ⑧测量血糖 ⑨不了解（结束问卷，作为失访）3.6这些健康管理服务是免费的吗①是 ②不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得产前健康管理的原因是 ①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 3.8孕产妇产前健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访4孕产妇产前健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）4.2怀孕情况：（ ）月 ⑾已分娩4.3是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理①是 ②否（视为不合格）4.4最近1次“产前随访服务记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。

根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格①随访日期 ②孕周 ③主诉 ④体重 ⑤听胎心等产科检查 ⑥血压 ⑦血红蛋白值 ⑧分类 ⑨健康指导 ⑩转诊 ⑾下次随访日期 ⑿随访医生签名4.5孕产妇健康管理是否合格 ①合格 ②不合格调查员（签字）： 调查时间：说明：1. 随机抽取20xx年孕产妇产前健康管理档案核查第一步：核查档案记录的真实性第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。