李丽琼--胰肾移植术后监护.docx

李丽琼--胰肾移植术后监护李丽琼-胰肾移植术后监护查房目的1.熟悉胰肾联合移植的定义及适应症2.掌握胰肾联合移植术后病情观察要点查房内容胰肾联合移植的发展回顾、背景器官联合移植与胰肾联合移植的定义及适应症简要病史介绍、床边体查（图片展示）胰肾联合移植术后护理观察要点1966年美国明尼苏达州立大学Kelly和Lillehei实施了全球首例临床胰腺移植据国际胰腺移植登记机构(IPTR)最新报道，全球施行胰腺移植总数已达23000余例华中科技大学同济医学院1989年施行了中国首例胰肾同期移植我院2022年开展了胰肾联合移植，目前已完成十余例发展回顾、背景定义器官联合移植：指将两个器官移植给同一个受体，多数情况下同期进行，亦可分期进行移植类型：胰肾联合移植肝肾联合移植肝胰联合移植器官族移植：指腹腔内3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器群体移植，如肝胰十二指肠移植手术类型胰肾联合移植（simultaneouspancreas-kidneytransplantation，SPK）同期移植：约占胰腺移植总数的78%，因胰和肾来自同一供体，效果明显好于分期移植，移植胰1年存活率为83-95%分期移植（肾移植后胰腺移植）：即先行肾移植纠正尿毒症，待患者情况好转后再行胰腺移植，仅占14%，移植胰1年存活率仅为7%适应症胰肾联合移植的标准适应症：1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭国际公认2型糖尿病伴终末期肾功能衰竭伴有糖尿病其他并发症一般选择尿毒症已在透析的糖尿病患者对于血清肌酐达200-500mol/L的透析前期患者，尤其出现：严重视网膜增值病变，或激光治疗无效胰岛素治疗难以控制血糖需要超常规剂量胰岛素才能控制血糖严重神经性疼痛简要病例汇报患者，52床，男，61岁主因“发现糖尿病合并肾功能障碍1年，行腹膜透析半年余”于2022-09-0310:02入住我院器官移植一区入院诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病肾功能衰竭、陈旧性心肌梗塞入院后经相关术前检查诊断明确，2022年11月23日于全麻下行“胰腺肾脏联合移植术+阑尾切除术”。

术中血压不稳定，需要升压药维持，出血量700ml，输注红细胞600ml，总输液量共4700ml，尿量1200ml，术毕带气管插管转入ICU监护简要病例汇报术后当天情况意识：麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光发射存在生命体征：T：36-37；HR：68-82次/分；BP：140-170/60-80mmHg持续使用去甲肾上腺素（0.05g/kg/min）呼吸辅助通气：SIMV+PS+PEEP；FiO2：40%；PS:12cmH2O；PEEP：4cmH2O；RR：15次/分；SPO2：100%动脉血气结果：SaO2：100%；PaO2:201mmHg；PaCO2：39mmHg;简要病例汇报术后当天情况心肺功能：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心肺听诊无杂音伤口、引流：腹部伤口干洁，腹腔5条引流管（盆腔、肾下、胰肠左、胰肠右、左髂窝引流管），均接袋引流通畅，引流液颜色为血性 术后(入室后）7小时引流量：左髂窝引流50ml、肾下引流30ml、胰肠左引流20ml、胰肠右及盆腔引流均无引出液体平衡(术后7h）：正26ml简要病例汇报术后当天情况检验结果：血细胞五分类：WBC：18.25109/L；Hb：128g/L；PLT：174109/L急诊生化组合：肌酐CREA：744mol/L（正常值：53-115mol/L）；尿素UREA：28mmol/L（正常值：2.9-8.6mmol/L）；电解质正常凝血功能：正常心梗组合：ProBNP:1583pg/ml简要病例汇报术后转归2022年11月24日:07:10：意识清醒，停呼吸机，气管导管内给氧11:20：循环稳定，自主排痰能力好，吸痰胀肺、充分吸痰后顺利拔除气管插管16:00：顺利转科针对该患者，术后您如何进行病情观察？胰肾移植患者的护理特点除了做好肾移植常规护理之外，还要注意监测胰腺移植物的功能！术后常规护理严密消毒隔离保护性隔离物品严格空气消毒病情监测及处理神志及精神状态的观察：术前精神状态良好，术后可较快地清醒否则高度警惕肝脏功能不全体位与活动：保暖、复温，麻醉清醒、血流动力学稳定，可抬高床头30度，术后第二天可半卧位及主动床上活动避免移植肾同侧下肢过度屈曲及输液(供肾一般植入左髂窝）避免感染、栓塞生命体征的监测：连续监测，动态观察ABP、CVP的变化保持轻度高血压，维持正常偏高CVP状态有利于肾灌注病情监测及处理呼吸系统的监测：呼吸支持12-48小时液体管理：“量出为入”，乳酸钠林格与5%GS交替输注当尿量200ml/h时，输液量为尿量的全量；当尿量200-500ml/h时，输液量为尿量的2/33/4；当尿量500ml时，输液量为尿量的1/2早期维持患者尿量100-200ml/h，严格准确记录24小时出入量，观察水电解质酸碱平衡导管的护理：术后引流管多，做好标记及记录，妥善固定，保持通畅，准确记录引流量及颜色、性状改变抗凝期间的护理：反复监测凝血酶原时间，注意有无皮肤黏膜、胃肠道及注射部位、伤口的出血，定期检查尿常规和大便隐血导管的护理胰肠右引流胰肠左引流导管的护理肾下引流左髂窝引流盆腔引流病情监测及处理监测及控制血糖：早期q2h-q4h监测，疑有排斥反应时酌情增加次数监测血、尿、引流液淀粉酶：术后1周q6h监测，疑有排斥反应时酌情增加次数免疫抑制剂的使用护理：注意事项:一定要在规定的时间点服用，通常为q12h，时间点的变动范围不应超过30分钟最佳间隔时间为12小时，绝对不能少于8小时不能漏服，即使只漏服一次，也可能导致排斥反应呕吐或腹泻都会对血药浓度造成明显影响病情监测及处理免疫抑制剂的使用护理：常用的免疫抑制剂：福美欣（他克莫司、FK506)：胶囊1mg、0.5mg吗替麦考酚酯(骁悉、MMF)：片剂0.25g环孢素A(CSA、新山地明、赛斯平、田可)：水剂、胶囊雷帕霉素：片剂1mg常用免疫抑制方案：FK506+激素或FK506+MMF+激素或FK506+雷帕霉素+激素环孢素+激素或环孢素+MMF+激素或环孢素+雷帕霉素+激素病情监测及处理免疫抑制剂的使用护理：服用后出现呕吐，应按下列方法增加药量：服药0-10分钟应按正常剂量加服一次服药10-30分钟加服1/2量服药30-60分钟加服1/4量服药60分钟以上无需追加剂量CSA和FK506主要毒副作用：肝、肾、神经毒性和血压升高MMF主要毒副作用：胃肠道症、神经系统症状、骨髓抑制术后并发症的观察急性排斥反应：一般术后数天至2周发生，往往是移植肾发生排斥反应在先突然发生的寒战、高热、血压升高、尿量突然减少、尿PH降低、移植物肿大、局部胀痛、移植器官功能减退等移植胰血栓形成：血、尿淀粉酶显著下降，移植胰影像学检查可以确诊出血：腹腔内出血，观察：腹部体征、引流液情况、凝血功能胰瘘：表现为高热，腹痛、胰周引流液增多，盆腔、胰周引流液淀粉酶显著升高术后胰周引流液超过250-500ml/24h，提示胰瘘的发生及时准确使用胰液分泌抑制剂善宁OnePatientISOneBook我们要做的还有很多很多结束 4Word版本。