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世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基 金型分别以英国、德国、美国、新加坡为各模式的典型代表本文将对四种医疗保障模式 作一比较分析二、国家与市场作用医疗服务和保险市场是一个非常特殊的市场由于医疗产品的异质性以及医患双方信息 不对称，医疗消费的数量和质量不是供求双方竞争的结果，而是主要取决于供方按照福利 经济学的观点，不可能达到需方边际效用和供方边际成本相等的交换均衡点，资源配置非最 优同时，医疗保险投保人（被保险人）和保险人之间的信息不对称，使得“道德风险”和“逆选 择”频频出现由于医疗服务具有的“外部性”，上述情况将直接影响一国国民健康水平和国 民素质状况鉴于此，各国政府均重视对医疗保障领域进行国家干预医疗保障领域国家干预的内容 包括国家政策鼓励引导；国家法律强制实施、国家机构监督；国家直接提供医疗保障产品等， 依次体现了国家干预力度的由弱到强考察医疗保障的上述四种模式可发现，英国与美国分 别代表了国家干预力度最强与最弱的两极，而德国与新加坡则处于此坐标的中间英国政府在医疗保障方面承担了建立医疗制度、提供医疗费用、经办医疗机构、雇佣医 务人员、提供医疗服务等一系列职能。

与此对应，医疗市场机制在英国仅发挥了微不足道的 作用无论是民办医院还是商业医疗保险的市场份额都很小美国政府在医疗保障方面作用 要小得多崇尚自由竞争的美国各级政府在医疗保障方面的主要职能是制订法律、法规，监 督执行政府虽为部分人口建立了医疗保障制度，但制度的具体实施则委托私营保险机构进 行因而，私营医疗保障机构占据了庞大的市场份额，在医疗保障方面起着举足轻重的作用 德国医疗保障坚持国家、雇主、个人三方负担原则，国家在医疗保障方面的作用主要表现在 建立医疗保险制度框架、实施医疗保障宏观调控及提供医疗保险资金等方面德国的私营医 疗保险占有部分市场份额，对强制性医疗保险起着补充作用新加坡的医疗保障制度较多强 调市场机制的作用，政府的作用仅定位于弥补市场机制的缺陷与不足政府颁布法律建立强 制性保健储蓄制度，直接实施医疗社会保险与医疗救助，并直接拥有部分医疗机构各模式 中国家及与之相对应的市场作用的不同，可以从各国公共支出占总支出的比重中得到直观反 映（见表 1）其中公共支出包含政府用于医疗的投入及强制性社会保险支出二、制度结构与运行机制由于各国医疗保障观念差异及政府作用不同，各模式的医疗保障制度结构存在明显差异。

英国政府实施的国民卫生服务（NationalHealthService）体系覆盖了医疗保障的方方面面 1946 年颁布的《国民卫生服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大 小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务在国民卫生服务体系内部，分为提供方与购买 方提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司（私有），购买方包括卫生行政当局 （即医疗保险机构）和部分全科医生，两者分别掌握总经费的 70％和 30％卫生行政当局作 为居民健康利益的代表，制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平等，并与购买方签订 年度购买计划全科医生则身兼二职：在初级卫生保健服务系统中，作为服务的提供者，在 转诊系统中又作为购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务被保险人可以享受近 乎免费的医疗服务和药品英国也有补充性的商业医疗保险，它们规模不大，在整个医疗保 障体系中只起很小的补充作用德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种其中社会医疗保险强制实 施，保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包 括投保者家属该制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构及其联合会、医疗保险签 约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。

医疗保险机构与医疗机构之间是相互合作 的伙伴关系投保人可自由选择医疗保险机构和医疗服务机构，并且实行医药分业经营病 人享受医疗服务，也需自负一定比例费用社会医疗保险制度覆盖了 90％以上的人口，再 加上商业医疗保险制度，全国共有 99．5％的人口享有医疗保障美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体其中社 会 医 疗 保 险 又 分 为 住 院 保 险 (Hospitallnsurance) 和 补 充 医 疗 保 险 (SupplementaryMedicallnsurance)两部分，分别采取强制实施与自愿实施的不同原则，对65 岁以上老年人以及残疾人等特殊人群实行保护这两项计划的资金来源于各方的社会保险供 款、政府补贴及基金投资收益等，一般由政府委托私营保险人具体实施私营保险人通过与 医疗供方签订合同，由后者提供医疗服务，私营保险人则负责接受费用单据并向政府保险机 构索偿此外，美国还由政府出资实施医疗救助商业医疗保险业可分为非营利性医疗保险 组织和私营健康保险公司两大类前者以蓝盾和蓝十字协会为代表，近些年还出现了医疗与 保险机构合一的组织，如健康维持组织(HMO)和优先提供者组织(PPO)等。

营利性医疗保险 组织大约有 1000 多家新加坡的医疗保障制度可分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分．， 各部分均由政府机构管理实施第一部分是保健储蓄计划(Medisave)，是强制性中央公积金 制度的组成部分该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立 保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用第二部分是健保双全 计划(MedishieldScheme)和增值健保双全计划(MedishieldPlusScheme)这两个计划旨在帮助 解决参保者大病或慢性病的医疗费用它们属于社会保险性质，但采用自愿参加原则健保 双全计划按照起付线和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付第三部分保健 基金(Medifund)计划，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助在新 加坡，病人门诊医疗需自付 50％的现金，其余由政府补贴病人住院费用根据病房等级不 同，分别享有不同比例的政府补贴补贴后剩余费用，病人可用保健基金或现金支付三、公平与效率的结合一国医疗服务有四个目标：①引入具有社会效率性的医疗服务利用体系；②在不同人口 中分布风险；③在人的一生中分布风险；④根据需求分布资源。

其中第一和第三个目标注重 效率，因此倾向于发挥市场的作用，第二和第四个目标则更注重公平任何国家干预的医疗 保险计划首先都是在效率和平等间的权衡运用上述几个目标考察各国医疗保障制度，我们会发现，英国和德国的制度较注重公平， 而美国与新加坡的制度更强调效率从风险分散机制上看，英国的国民卫生服务和德国的医 疗社会保险制度均强调横向的风险分散，按照“大数法则”原理，通过将全体人口纳入风险集 合，在出险与未出险的不同人群中分散风险从医疗资源分配看，英、德两国均强调根据病 人的需求给予医疗服务，而不考虑其收入与供款多少从筹资方面看，英国医疗保障制度很 大一部分资金来自政府一般性税收，少部分来自强制性社会保障供款，其中政府再分配力度 较大德国医疗保险资金筹集强调支付能力原则，低收入雇工和低收入其他人员的保险费分 别由雇主和政府代为交纳，两种制度均较多体现了公平原则美国与新加坡的医疗保障体系均体现了“效率优先”的原则在筹资与医疗资源分配方 面，美国占主体地位的商业医疗保险资金全部来源于个人交费，它强调交费与回报的对应性， 病人获取医疗资源的多少直接取决于其交费水平新加坡医疗保障的主体制度——保健储蓄 制度中，基金同样来源于雇主与雇员双方供款，病人可获医疗资源的多少取决于基金个人账 户积累额。

这些措施均强调了效率因素的作用此外，美、新两国均实施了范围有限的社会医疗保险制度和针对穷人的医疗救助制度， 体现了效率前提下的兼顾公平从风险分散机制上看，两国又有不同与德国和英国相同， 美国无论是社会医疗保险还是商业医疗保险都是“横向筹资”，通过参保人群的统筹互济来分 担疾病风险，只是风险集合数量较多，各个风险集合覆盖面有限而新加坡的保健储蓄制度 则是以家庭为单位的“纵向筹资”，是一种个人不同生命周期的风险分散而且，新加坡保健 储蓄制度的筹资模式采用独特的基金积累模式，更加强调了效率机制和激励作用四、发展趋势各国医疗保障制度发展呈现出市场机制，与国家干预互相渗透的特点国家干预力度大、 范围广的英、德两国，改革中均日益强化竞争机制作用；而以市场机制调节为主的美国与新 加坡两国则朝着“管理下的竞争”方向发展英德两国医疗保障的优势主要在于：它引起卫生 资源筹资分配的公平性，保证了所有人口均能享有医疗保障但是，它存在医疗资源浪费严 重，医疗服务利用效益不高及病人没有选择权，医疗服务机构缺乏竞争的缺陷对此，1990 年英国颁布《国民卫生服务和照顾法》，将竞争机制引入了国民卫生服务体系，并且扩大了 私营医院和商业医疗保险的作用，其目的是要将国家干预与竞争机制结合起来，实现公平与 效率的双重目标。

为促进保险机构间的竞争，德国同样在1993 年的《卫生保健改革法》中 对原制度进行了改革，允许投保人自由选择医疗保险机构和医疗服务机构美国人均医疗费用支出位居世界第一，但仍有相当一部分人口没有任何医疗保障，急剧 上涨的医疗费用又使更多人获取医疗服务困难这种医疗保障制度引起了全社会的普遍不 满1994 年克林顿政府推出“管理下的竞争”改革方案，要求加强政府对医疗保险管理调控 的力度，通过联邦政府、州政府、地方政府和雇主、雇员共同出资，建立覆盖所有企业和雇 员的全国统一的医疗保险制度克林顿的全民医疗保险制度虽然流产，但其所倡导的全民享 受医疗保险的思想依然有所推进，克林顿政府实现了儿童医疗保险覆盖计划新加坡政府也 同样认识到医疗保障领域存在的市场失灵现象，逐步加强了对这一领域的国家干预 1990 和 1994 年，政府在原有强制性个人保健储蓄的基础上，引入了社会保险性质的健保双全计 划和增值健保双全计划五、制度效果一般而言，一国医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最大数量人口提供医疗保障， 使其达到最好的健康水平，并使医疗资源在所有人群中公平分配据此，笔者从医疗资源投 入、健康状况、制度公平性三方面对四国医疗保障制度实施效果进行考察。

但通过上述分析我们依然可以得出以下结论：① 政府介入医疗保障制度范围大小、再分配力度强弱对于医疗保障制度的公平性有重大 影响英德正是通过实施较大范围的国家干预，较好地保证了医疗资源的公平分配而政府 再分配作用乏力，主要依靠市场机制调节的制度则很难保证医疗资源的公平分配美国与新 加坡就是很好的例子② 医疗保险的风险分散方式有横向与纵向两种若采用横向的风险分散方式，按照“大 数法则”，制度的覆盖面必须要广，即必须要将最大范围的人员纳入风险池风险池太小或 覆盖不完全均难以保证整个制度达到良好的保障效果在此，英、德两国与美国分别成为正、 反两面的典型教材③利用竞争机制，强调个人责任是提高医疗保障制度效率，实现低投 人、高健康水平的有效方法新加坡的成功实践正说明了这一点但市场机制的引人必须和 健全有力的国家调节相结合，否则就有可能重蹈美国大量投入却既无效率又欠公平的覆辙 笔者认为，在国家宏观调控的前提下，市场机制应更多地在制度的运行机制方面发挥作用 各国允许病人选择医疗保险组织及共同付费方式有效抑制医疗费用上涨的实践，为我们的研 究提供了有益的思路。