急诊科质量与安全监测指标.docx

急诊科月质量与安全监测指标2021 年第二次修订序号项目监测指标目标值监测频次填报数值1接受急诊诊疗总例数每月一次2接受急诊诊疗死亡例数每月一次3进入急诊抢救室总人数每月一次4急诊急救质量指标进入急诊抢救室死亡例数每月一次5急诊分诊与急诊就诊患者例数之比每月一次6急诊高危患者收住院比例每月一次对急诊创伤患者实施"严重程度评估”比7例每月一次8夕卜伤性脑血肿< 10分钟每月一次9符合住院指征急诊夕卜伤性胸、腹腔内出血< 10分钟每月一次10高危患者在"绿色通道”停留时间开放性骨关节损伤< 15分钟每月一次11急性心肌梗死< 10分钟每月一次12急性脑梗死与脑出血< 10分钟每月一次13入院人数每月一次14病区运行指标出院人数每月一次15床位使用率每月一次16床位周转次数每月一次17患者安全类指标出院患者平均住院日每月一次18住院时间超过30天例数每月一次19入出院诊断符合率>95%每月一次20危重抢救例数每月一次21急危重症抢救成功率>80%每月一次22死亡率每月一次23甲级病历率>90%每月一次24死亡病例讨论率100%每月一次25疑难病例讨论率100%每月一次26不良事件上报例数每月一次27合理用血指标输血前检测率100%每月一次28输血治疗知情同意书签署率100%每月一次29成分输血率100%每月一次30输血前评估指征或检测指标100%每月一次31输血安全事故起数每月一次32用血适应证合格率100%每月一次:欧一目莺(%)呦用Y刖率博耳Y刖普显8£欧一目莺0E<(%)奉辭煮餾CO孵皋雷紳欧一目莺0S<(%)酬推剥毗显伞礬寓9£欧一目莺SZ>(¥Y ooi/saaawaw^a¥iS£欧一目莺ot>(%)奉宙剥毗显團卑皋雷凹刊1z£潦一吕驾W^WW££急诊科质量与安全管理指标统计分析表(—月份)序号指标内容同期比变 化趋势1科室运行(1)急诊人次： 去年同期急诊人次： 急诊分诊人次：(2)收入住院部住院人次：(3)收住ICU住院人次：(4)总收入： 元：去年同期收入： 元(5)科室支出： 兀：去年同期支出： 兀(6)药占比： ；科室考核线： 。

7)实际床位数： ；床位使用率： ；床位使用率目标值：85-93%(8)出院患者平均住院日： 天：去年同期平均住院日： 天2医疗质量 与安全(1)进入抢救室总人数： ；抢救后死亡人数： ；危重患者抢救成功率： 目标值：三85%2)接受急诊诊疗人数： ；接受急诊诊疗后死亡人数 3)入、出院诊断符合率： 目标值295%4)住院天数超过3天患者例数： 5)医疗安全(不良)事件发生例数： ；上报例数 3病案质量病案总数： ；甲级病案率： ；病历甲级率目标值：三90%病案首页主要诊断正确率： ；首页各项信息正确率： 4合理用药监测指标(1)住院患者抗菌药物使用率： ％；科室考核线： 2)抗菌药物使用强度： DDD；科室考核线： 3)微生物检验样本送检率： ；目标值：100%5医院感染(1)留置导尿管相关泌外系感染发病率： %控制质量 监测指标(2)无菌技术操作正确率： ％；目标值：三100%(3)手卫生洗手依从性： 目标值：三95%(4)手卫生洗手正确性： 目标值：三95%6中-fy. 人(1)因用药错误导致患者死亡发生率： %(2)输血人数： ；发生输血反应人数：；输血发生反应率： 患者女全 监测指标(3)发生输液反应人数： 。

4)医源性气胸发生率： ％5)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率： ％7急诊咼危申爭 a厲 忠者 绿色通道”停留时间病种名称在绿色通道停留的平均时间(即：自 到达急诊科到得到专业性治疗的时 间)(1)(2)(3)(4)(5)8其他指标心调取数据3、此表每月29 日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档长沙市天心区人民医院急诊科安全管理制度急诊科患者身份识别制度一、严格执行患者识别制度，对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡 编号、身份证号码、诊疗号等）管理二、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性三、健全与完善患者身份识别制度在采血、给药、检查、输液、输血及实施各种有创 诊疗时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别的方法，禁止 仅以房间号或床号作为识别的依据四、建立“腕带”识别标识制度，将“腕带”作为辨识清创、昏迷、神志不清、无自主 能力的重症患者的手段五、危重症患者右手腕上戴上红色腕带，注明患者姓名、性别、临床诊断普诊患者佩 戴蓝色腕带，留观患者佩戴黄色腕带六、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（家属）沟通，确保对患 者实施正确的操作。

七、在急诊病人转接等关键流程中，均要有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录急诊科患者身份识别腕带管理规定一、对意识不清、交流障碍、儿童、无自主能力的急危重症患者必须使用“腕带”，作 为检查前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必 备手段，注意观察腕带处皮肤有无发红、破损，询问病人的自主感觉二、对于无法进行患者身份确认的无名患者，需要在“腕带”上注明“无名氏”+“住 院号”作为身份识别的信息，进行诊疗活动时，需要双人核对三、急危重症、普诊收住院、留观输液的患者要佩戴腕带住院期间必须佩戴“腕带”， 出院时由护士为其剪断、取下，同医疗垃圾处理四、护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写腕带内容，便于患者身份的准确识别急诊科查对制度（一）医嘱查对制度1. 处理留观医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行 各班医嘱均由当班护士两名进行核对2. 在抢救危重病人执行口头医嘱时护士需要复述一遍，得到医生确认后方可执行，并 暂保留用过的安瓿抢救结束后医生及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为 抢救当时时间二）服药、注射、输液查对制度1. 服药、注射、输液前必须严格执行查对制度。

三查：操作前查、操作中查、操作后查十对：对姓名、床号、性别、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品批号、有 效期2. 清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检 查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用3. 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用4．摆药后必须经过第二人核对无误后方可执行5. 对易导致过敏的药，给药前需要询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留空安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝 同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌6. 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误后并向患者解释后方可执行， 必要时与医生联系7. 观察用药后的反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱 做好处理三）输血查对制度1. 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、诊疗号、血型（ RH 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型2. 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂3. 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含 RH 因子）及含血量是否相符，交叉 配血报告有无凝集。

4. 输血前需要两人核对患者床号、姓名、诊疗号及血型（含 RH 因子），无误后方可输 入5. 输血完毕应保留血袋 24 小时，以备及时送检6. 输血单应保留在病历中急症清创患者核对制度1. 术前准备时，应查对患者姓名、性别、诊断、清创手术部位（左右）2. 查对无菌包内灭菌指示卡灭菌效果及手术器械是否齐全五）建立使用“腕带”作为标识制度1. 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、 无自主能力的患者2. “腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更换时同样需要经 两人核对六）查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用两种查对方法（不包括仅以房间号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行七）与患者沟通在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，操作者都要以主动与患者沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保对正确的患者、实施正确的操作八）完善关键流程查对措施即在各关键的流程中，均有改善患者查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件急诊科患者转接与登记制度1. 医护人员在各类诊疗活动特别是转接病人时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄等两个项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作，并做好准确的信息登记。

2. 检查患者、病情危重、意识障碍、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识3. 护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对腕带”记载信息包括：患者姓名、 性别、年龄、诊断等4. 护士在给患者使用“腕带”作为识别标识时，必须经双人核对后方可使用，若损坏需 更换时同样需要经两人核对佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮 肤无擦伤、血运良好5. 介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护 人员应6. 在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，让患者或家属陈述患者姓 名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份严 格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作7. 急诊、病房、手术室、之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的 复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管 情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，并做好登记，无误后方可 离开2）门诊急诊患者与手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示 患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然 情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写急诊患 者与手术室、病房转接记录单，。