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医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式：□  住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名苏海先性别 □ 1.男 2.女 出生日期 1955 年 06 月 27 日 年龄 国籍（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市   民族 身份证号 140511195505213128职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市 县    邮编  户口地址 山西 省（区、市） 晋城 市 泽州 县  邮编 048004 工作单位及地址  单位  邮编 联系人姓名 关系 地址   入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码   出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师  主治医师 住院医师  责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:  颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用 802.13自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：842）一般治疗操作费：35（3）护理费：28（4）其他费用：282.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费：44 （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：803.治疗类：（9）非手术治疗项目费：84（临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费372.8抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费23.13 （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：23.2（23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：  入院情况□1.危 2.急 3.一般 入院后确诊日期 年 月 日 主要诊断出院时情况□1.治愈 2好转 3.未愈4.死亡 5.其他 医院感染情况□1.有 2.无 感染名称 诊断符合情况：门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 临床与病理□ 手术冰冻与石蜡病理□ 放射与病理□ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定实施临床路径□ 1.是 2.否 临床路径病种名称 单病种□1.是 2.否危重病人□ 1.危 2.重 3.否 抢救 次 成功 次 病例讨论□1.有 2.无 患者安全类指标：住院患者压疮 □ 输血反应 □ 输液反应 □ 术中异物遗留 □ 医源性气胸 □ 医源性意外穿刺伤 □ 医源性意外撕裂伤 □ 医院内跌倒 □ 医院内坠床 □ 新生儿产伤 □ 阴道分娩产妇产伤 □ 手术及麻醉并发症 □ 1.有 2.无 并发症名称 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。