内科学：胃炎八年制.pptx

胃胃 炎炎 (gastritis) (gastritis)胃的解剖学位置胃壁的层次结构储存食物消化和吸收功能：（机械性和化学性消化）吸收酒精和少量水分分泌功能（分泌胃泌素等）防御功能（防止病原微生物入侵）胃的生理功能pH=2.0pH=7.0H+H+HCO3-sIgA第一层：胃酸、粘液-碳酸氢盐、免疫球蛋白等第二层：上皮细胞、细胞间连接、基底膜第三层：黏膜微循环、及黏膜下传入神经第四层：黏膜免疫细胞,如肥大细胞、巨噬细胞等第五层：胃腺重建、生长因子Wallace JL, Granger DN. FASEB,1996;10:731-4胃黏膜自身的防御机制胃黏膜天平学说攻击因子防御因子 胃酸及胃蛋白酶 H.pylori 感染NSAIDs等药物 胆汁、酒精、吸烟等 不良饮食习惯 身心因素Gastritis is defined as microscopic inflammation of the stomach and represents a histological, not a clinical entity, and the majority of persons with gastric inflammation are completely asymptomatic. Yamada Textbook of gastroenteology,2016是指任何病因引起的胃黏膜炎症。

一般分为急性胃炎和慢性胃炎 内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用）胃炎的定义急 性 胃 炎主要表现为胃黏膜的充血，水肿，渗出，糜烂和出血如果主要表现为糜烂和出血， 则称为急性糜烂出血性胃炎或急性胃黏膜病变（cute gastric mucosal lesion，） 急性胃炎化学性因素 酒精、浓茶、咖啡、刺激性调味品等 非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林、抗生素、洋地黄等药物 强酸或强碱引起的称急性腐蚀性胃炎创伤和物理因素 放置鼻胃管、胃内异物、胃镜下各种止血技术（激光、电凝等）、大剂量放射线照射急性胃炎的病因外源性因素（1）正常胃黏膜酒精损伤胃黏膜乙醇具有的亲脂性和溶脂性能，可以直接损害胃黏膜上皮的脂蛋白层使胃黏膜屏障受损NSAIDs所致胃炎的机制细细胞膜磷脂磷脂酶A花生四烯烯酸NSAIDsPG-Es血栓烷烷A +-COX-1COX-2 NSAIDs致胃黏膜病变的主要机理是通过小肠吸收后，对黏膜COX-1抑制，使PG-Es生成减少急性胃炎的病因外源性因素（2）细菌毒素 沙门菌,嗜盐菌,葡萄球菌和肉毒杆菌可致急性单纯性胃炎 免疫力低下,营养不良,全身衰弱时,炎症可累及胃黏膜及胃壁全层,致坏死穿孔,称急性蜂窝织胃炎或急性化脓性胃炎 感染幽门螺杆菌急性胃炎的病因内源性因素（1） 应应激因素胃黏膜微循环环障碍局部前列腺素合成不足胃酸分泌增加黏液分泌减少常见的应激因素：严重创伤、手术、多器官功能衰竭、败血症、精神紧张等急性胃炎的病因内源性因素（2）上消化道动动力异常幽门门括约约肌功能不全胃大部切除术术后十二指肠远肠远 端梗阻十二指肠肠胃反流胆汁酸、溶血卵磷脂损伤损伤 胃黏膜上皮细细胞，引起出血和糜烂烂临床表现轻症患者可无症状，仅在胃镜检查时发现上腹不适,饱胀,上腹痛,恶心,呕吐及消化道出血.急性单纯性胃炎:不洁饮食史,伴肠炎.急性腐蚀性胃炎:可致黏膜坏死穿孔.急性胃黏膜病变;呕血和黑便,是上消化道出血的常见原因诊断找病因胃镜检查急性胰腺炎急性阑尾炎急性胆囊炎非消化系统疾病.鉴别诊断治 疗去除病因，积极治疗原发病和创伤，纠正其引起的病理生理紊乱常用药物：抑制胃酸分泌药物（H2 受体阻滞剂和质子泵抑制剂）、胃黏膜保护剂 预 防倡导文明、健康的饮食习惯可用选择性COX-2抑制剂必要时预防性给予抑制胃酸药物停用不必要的NSAIDs药物及阿司匹林预预防急性胃炎慢 性 胃 炎胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠上皮化生定义由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率估计的慢性胃炎患病率大致与当地人群中Hpylori感染率平行。

可能略高于Hpylori感染率慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关 中国慢性胃炎共识意见(20 1 2年，上海)流行病学慢性胃炎萎缩性胃炎多灶性胃炎自身免疫性胃炎非萎缩性胃炎特殊类型胃炎慢性胃炎的分类1996年新悉尼系统病因和发病机制（1）幽门螺杆菌（Helibactor pylori, H.pylori, HP） 感染是慢性胃炎的最主要的病因绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可以检出HPHP在胃内的分布与胃内炎症分布一致根除HP治疗后胃内炎症消退从志愿者和动物模型中可复制出HP感染性胃炎幽门螺杆菌作为慢性胃炎主要病因的依据急性胃炎多灶萎缩性胃炎胃癌胃溃疡淋巴瘤慢性活动性胃炎胃窦炎淋巴瘤十二指肠溃疡环境因素儿童 成人人类H.pylori感染的自然史 H.pylori与消化不良 H.pylori与缺铁铁性贫贫血，ITP， 消化性溃疡MALT淋巴瘤急性胃炎，慢性活动性及萎缩性胃炎H.pylori感染者发生胃癌的危险性显著增高根除H.pylori可预防胃黏膜癌前病变的发生基于2000年Maastricht II共识根除H.pylori可减少NSAIDs溃疡和溃疡出血长期服用阿司匹林，有溃疡病和明显出血史者建议根除H.pylori基于多国有关H.pylori的共识意见基于2007年Maastricht III共识H.pylori与其他疾病H.pylori与相关疾病H.pylori是胃癌的I类类致癌因子H.pylori与NSAIDs幽门螺杆菌所致胃黏膜损伤的机制（1）动力：鞭毛 对胃酸的抵抗作用：尿素酶分解尿素产生氨保护性酶 ：过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶黏附作用：黏附因子 幽门门螺杆菌的定植 幽门螺杆菌所致胃黏膜损伤的机制（2）细胞毒素： 使细胞产生空泡变性 尿素酶 :损害胃黏膜屏障。

尿素酶产生的氨能降低黏液中黏蛋白的含量，削弱屏障功能粘液酶 ：降解胃黏液 破坏胃黏膜屏障病因和发病机制（2）维维生素B12吸收不良巨幼红细 胞性贫血（恶性贫血）壁细细胞总总数减少胃酸分泌降低内因子不能正常发挥发挥 作用免疫因素壁细细胞抗体内因子抗体A型胃炎胃体萎缩为主A型胃炎胃镜下表现病因和发病机制（3）十二指肠胃反流年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏 老年人胃黏膜小血管扭曲、小动脉壁玻璃样变性、管腔狭窄 营养缺乏可使胃黏膜修复再生功能下降，炎症慢性化，上皮增殖异常及胃腺萎缩 大部分慢性胃炎在临床上是无症状的 非特异性：上腹不适、上腹痛、腹胀、早饱、 食欲不振、打嗝、上腹隐痛、烧心、乏力 溃疡病样 动力样 混合性胃炎临床症状诊断与鉴别诊断（1）临床症状内镜检查病理检查注意与其他疾病鉴别胃炎慢性胃炎的内镜诊断是指内镜下肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化需与病理检查结果结合作出最终判断内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎(即旧称的慢性浅表性胃炎)及慢性萎缩性胃炎两大基本类型如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等中国慢性胃炎共识意见(20 1 2年，上海) 内镜部分慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块。

黏膜粗糙伴或不伴水肿及充血渗出等基本表现其中糜烂性胃炎有2种类型即平坦型和隆起型前者表现为胃黏膜有单个或多个糜烂灶其大小从针尖样到最大径数厘米不等；后者可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大径510 mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂中国慢性胃炎共识意见(20 1 2年，上海) 内镜部分慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间白相为主，皱襞变平甚至消失部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现中国慢性胃炎共识意见(20 1 2年，上海) 内镜部分黏膜呈颗粒状 , 非均匀性不平- 有局部性或弥漫性大小不等斑块不平或绒毛样不平 皱襞粗大-胃腔内充气较多时，大弯皱襞仍不能打开 （Menetriers） 慢性胃炎胃镜下表现（3）-增生性或化生性改变慢性胃炎的病理(1)炎症：以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，初在黏膜浅层，称浅表性胃炎，（superficial gastritis）病变继续发展，可波及黏膜全层炎症的活动性是指中性粒细胞出现，它存在于固有膜、小凹上皮和腺管之间，严重者可形成小凹脓肿 慢性胃炎的病理(2)萎缩：atrophy 病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄慢性胃炎的病理(3)化生 肠上皮化生：以杯状细胞为特征的肠腺代替了胃固有腺体 假幽门腺化生：泌酸腺的颈黏液细胞增生，形成幽门腺样腺体慢性胃炎的病理(4)异型增生 dysplasia 不典型增生。

细胞在再生过程中过度增生和分化缺失，增生的上皮细胞拥挤、有分层现象，核增大失去极性，有丝分裂象增多，腺体结构紊乱分轻、中、重三级WHO术语：上皮内瘤变慢性胃炎的病理(4)异型增生 dysplasia 不典型增生细胞在再生过程中过度增生和分化缺失，增生的上皮细胞拥挤、有分层现象，核增大失去极性，有丝分裂象增多，腺体结构紊乱分轻、中、重三级WHO术语：上皮内瘤变诊断与鉴别诊断（2）血清学检查：PCA、IFA血清维生素B12水平幽门螺杆菌检测侵入性方法非侵入性方法内镜观察诊断快速尿素酶试验组织学检测培养分子生物学方法尿素呼气试验粪便抗原试验血清学试验分子生物学方法幽门螺杆菌检测方法AtkinsonNS,etal.DigDisSci2016:61:1924WangYK,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:11221-35【陈述1】临床应用的非侵入性幽门螺杆菌检测方法中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况（消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩）证据质量:中推荐强度:条件共识水平:100%幽门螺杆菌感染诊断 13C-呼气试验vs14C-呼气试验同位素性质孕妇/儿童检测方法检测费用13C-呼气试验13C稳定无影响质谱法红外法￥14C-呼气试验14C放射性孕妇不宜，儿童慎用液闪法电离法￥ LiuWZ,etal.JDigDis.2013;14:211-21.AtkinsonNS,etal.DigDisSci2016:61:1924 尿素呼气试验:优点是最好的非侵入性方法，准确度高，易于操作。

可反映全胃幽门螺杆菌感染状况，克服细菌“灶性”分布差异、活检取材的影响FerwanaM,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:1305-14AtkinsonNS,etal.DigDisSci2016:61:1924 LiuWZ,etal.JDigDis.2013;14:211-21.测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠临界值阳性阴性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测 尿素呼气试验:注意事项 幽门螺杆菌血清学试验不同试剂盒检测准确度差异较大；幽门螺杆菌消失后抗体可长时间存在，一般不作为现症感染证据，不能用于治疗后复查主要用于流行病学调查优点:检测结果不受近期用药和胃内局部病变影响消化性溃疡出血胃MALT淋巴瘤胃严重肠化生/萎缩现症感染AtkinsonNS,etal.DigDisSci2016:61:1924 LiuWZ,etal.JDigDis.2013;14:211-21.MalfertheinerP,etal.Gut.2012;61:646-64血清学检测阳 性其他方法检测阴性【陈述2】胃镜检查如需活检（无活检禁忌），推荐快速尿素酶试验作为幽门螺杆菌检测方法。

最好从胃窦和胃体各取1块活检不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的。