心外疾病护理常规.docx

2015 年 1 月修订心外科疾病护理常规一、一般心脏手术前后护理二、先天性心脏病护理三、心脏瓣膜病护理四、冠状动脉旁路移植手术护理五、心包炎的护理六、主动脉夹层动脉瘤护理七、心脏肿瘤护理八、主动脉内球囊反搏护理九、 Swan-Ganz 漂浮导管护理一般心脏手术前后护理】一、护理措施（一）术前护理1. 评估患者健康情况 生命体征、心肺功能、身高体重等，协助做好术前检查2. 术前宣教（ 1）鼓励患者，做好心理准备，消除恐惧、忧虑 2）说明手术的必要性、拟行手术、麻醉方式、手术过程、手术切口；讲述各种管路的作用，如中心静脉 插管、 动脉插管、气管插管、呼吸机、监测仪、心包纵隔引流管、尿管、 输液管等， 讲述术后并发症及预防方法， 以取得患者的合作 3）讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法（深呼吸、有效咳痰、呼吸功能锻炼仪） 4）指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒一周 5）讲述术后早期活动的必要性，指导患者进行床上活动3. 饮食 低盐、低脂饮食，糖尿病饮食，控制血糖4. 根据心功能分级，避免剧烈活动，预防血栓脱落或缺氧导致心梗发生5. 术前完善各项化验检查 动脉血气分析，血常规，肝肾全， CT,超声心动，胸片等。

6. 术前5〜7天停口服抗血小板药物， 如阿司匹林，波立维等，调整药物剂量；术前3日停用洋地黄类药物7. 术前 1 日 肠道准备（晚洁达灌肠） 、备血、药物过敏试验，手术前晚根据患者需要，服用镇静药8. 术日晨准备 禁食水 8小时、皮肤准备、遵医嘱服口服药；将患者病历、手术带药等物品交手术室工作 人员并于骶尾 , 足跟处等骨隆突处外敷贴膜局部保护，预防压疮发生9. 术日监护室准备（1） 呼吸机常用指标：辅助方式：容控模式（A/C）,潮气量（VT）为成人8〜10 ml/kg ，儿童10〜15ml/kg , 吸入氧气浓度（FiO2）55%〜80%，呼吸频率（R）为成人10〜12次/分，儿童16〜20次/分，触发灵敏度 A/C下 为5 cmH2O, SIMV下为0 cmH2O,呼气末正压通气（PEEP 0 cmH2Q（2） 监护仪准备：心电监护（ ECG、二氧化碳监测（CO）、动脉测压（ABP、中心静脉测压（CVP、主动 脉球囊反搏（IABP）、血流动力学监测（PICCO 3）药品准备： NS500ml 冲洗动脉和中心静脉测压管路利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、 肾上腺素、 硝普钠、 硝酸甘油、 呋塞米、 肝素、 鱼精蛋白等基数定期清点， 静脉微量注射泵充电置完好备用状态。

二）术后护理1. 心血管系统监护 维持血压在120〜140/60〜90mmH、心率为80〜100次/分术后48〜72小时内连续监测患者的心率、心律、动脉压、中心静脉压末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良2. 呼吸系统监护 体外循环心内直视术后，一般需用呼吸机辅助呼吸 24〜48小时① 气管插管监护：注意插管的深度，听诊双肺呼吸音，避免因插管过深导致单侧肺通气；协助拍床旁胸片，判断气管插管的位置；观 察胸廓运动：及时发现因肺不张、气胸、大量胸腔积液及因左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等造成的呼吸功能减 退；存在自主呼吸患者，观察自主呼吸情况，包括呼吸频率、呼吸幅度，防止发生呼吸窘迫；生命体征平稳可每 两小时翻身、 拍背， 深部气管吸痰； 拔除气管插管后， 咳嗽、 排痰， 每 2 小时 1 次 根据患者情况进行雾化吸入， 以促进肺复张；② 吸痰：双人操作，一人管理呼吸机、观察患者，一人吸痰吸痰前调节呼吸机为吸痰模式，纯氧吸入120秒（2分钟）至SO2>98%脱机后用酒精消毒管道接头吸痰时严格无菌操作，带一次性手套，关 闭负压进气道，将吸痰管插入一定深度后开放负压，旋转上提，吸痰时间〈 15 秒，每次更换吸痰管。

吸痰后纯氧吸入至SO2>98%将呼吸机模式调回原位拔除气管插管后间断给予雾化吸入排背体疗，鼓励咳痰3. 中枢神经系统监护 由于很多心脏手术是在全麻低温体外循环下进行，术后患者可并发中枢神经系统症状，麻醉未清醒时密切观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射，清醒后嘱患者活动四肢并记录4. 肾功能监护 监护室期间每小时记录尿量，转病房后记录 24 小时出入量5. 体温监测 因手术麻醉方式导致体温低，返室后应注意保暖，持续监测肛温， T>38 C,给予冰袋、酒精擦浴等方式进行物理降温，注意观察末梢皮温情况，拔除气管插管后改测量腋温6. 术后出血的监测 每隔15〜30分钟挤压心包、纵隔、胸腔引流管，保持通畅7. 以下情况应即刻手术止血（1）急性心脏压塞：术后初期，若引流管被血块堵塞，可引起心脏压塞，患者表现为烦躁不安、血压下降、 脉压小、中心静脉压增高、心排出量降低、尿量减少 2）出血过多或怀疑外科止血不满意 3）纵隔、胸腔内积血短时间内增多8. 维持水、电解质平衡：心脏手术后应补足失血量，维持正常的渗透压先胶体，后晶体，以维持血容量术后几日内，严格控制液体入量，避免增加前负荷，并发肺水肿补液速度要根据中心静脉压或左房压（ 8〜15mmHg、尿量调整。

要特别重视血钾的含量，维持血钾 3.5〜5.5mmol/L低血钾可引起心律失常，当血钾<3.5mmol/L ，快速补钾，见尿补钾 9. 术后防止感染：注意无菌操作、严格限制探视10. 饮食：拔除气管插管后 4-6 小时可进少量水和流食，翌日再根据情况遵医嘱进食11. 指导患者床上活动，防止血栓产生，进行呼吸治疗，促进肺复张12. 保持排便通畅 必要时给予缓泻剂，防止用力过度发生心律失常13. 安全护理措施到位 保持肢体功能位，放置床挡，预防跌倒、坠床的发生14. 心理护理 心脏手术难度高，风险大，患者术毕需要在重症监护室监护 24 小时以上，心理负担较重，很多患者出现心理异常：护士应在患者清醒后安慰患者，稳定情绪；并将监护仪、注射泵的亮度、音量调低；讨论 病情使用保护性语言；患者病情变化时，护士应沉着冷静，给患者以安全感；遇同室患者抢救时，注意遮挡，避 免抢救场景给患者带来负面影响三）健康指导1. 保证舒适安静的休养环境，保持适当的温度、湿度，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预 防感冒2. 保持心情愉快，避免情绪激动3. 注意饮食搭配，肥胖患者应控制体重，减少总热量摄入；高血脂患者应以低脂饮食为主；高血压患者应 坚持低盐饮食。

4. 根据医嘱正确服药，定时定量，并注意药物副作用：口服抗凝药注意有无皮下出血或便血，并定期复查 凝血酶原时间及活动度，服用控制心率药物应自测心率，如有减慢应减量或停药，随身携带急救药物，如硝酸甘 油5. 术后恢复期间注意劳逸结合，逐渐恢复工作，不宜从事体力劳动或剧烈的体育锻炼6. 出院后每半个月复查 1 次， 以后根据病情减为 1〜2个月复查 1 次，如有不适及时就诊， 以免延误治疗抢 救二、主要护理问题（一） 心排出量减少：与低心排综合征有关二） 体液不足：与体外循环有关三） 清理呼吸道无效：与留置气管插管有关四） 潜在并发症：心律失常、心脏压塞、心肌缺血、电解质紊乱五） 体温过低 / 过高：与体外循环有关六）有受伤的危险：与机械性通气有关七）有感染的危险：与气管插管吸痰有关八）疼痛：与手术伤口有关九）活动无耐力：与术后限制活动有关 十）知识缺乏：与不了解疾病治疗、康复、预防保健知识有关 十一）焦虑：与担心治疗效果有关先天性心脏病护理】先天性心脏病（CHD是在人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或 出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。

常见有左向右分流、右向左分流、无分流三种类型 左向右分型为主的代表性疾病如：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭右向左分流为主的代表性疾病如：法洛四联症（肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右心室肥厚四种畸 形并存）、艾森满格综合症等临床表现为心功能不全、紫绀、蹲踞、肺动脉高压、呼吸急促、上呼吸道感染、 杵状指（趾） 、下肢动脉搏动减弱或消失、发育障碍等无分流代表疾病如：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等除个别小室间隔缺损在 5 岁前有自愈的机会，绝大多数需介入治疗或外科手术治疗一、护理措施（一）术前护理1. 同心脏术前护理，如患者为儿童，做好物品准备：小儿呼吸机管路，小儿无创面罩，小刻度集尿器，微 量注射泵，口咽通气道，小儿吸痰管、胃管，小儿约束用夹板等2. 术前遵医嘱给予抗生素，预防细菌性心内膜炎3. 术日准确测身高、体重，为术中、术后用药作准备4. 术前正确给氧：发绀患者可低流量吸氧（ 1〜2L/min ）;完全性大动脉转位患者不需吸氧；动脉导管依赖性下肢血流灌注患者禁吸氧二） 术后护理1. 同心脏术后护理2. 此类手术对象很多为儿童，应严密观察神志、表情、瞳孔、感觉及四肢活动情况，每小时检查 1 次，以便及早发现神经系统并发症。

3. 监测血电解质：根据病情每 2 小时抽血，血钾在 3.0 〜 4.0mmol/L 之间，并注意补钙4. 预防低血容量及肺水肿：补足失血，控制液量在 50〜100ml/（kg • d） （20kg以下），婴儿术后第1个24小时给上述用量的 1/2三） 健康指导1. 注意饮食卫生，补充营养，一般患者不必限制盐量，复杂畸形，心功能低下，术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入，成人每天控制在 4〜8克，小儿 2〜4 克；2. 出院后用药 复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的患者要根据畸形矫正情况， 医生指导下使用强心利尿或血管扩张药，应严格按照医生嘱咐用药，以免发生危险；3. 注意适当的活动 对于畸形矫正满意，术后恢复较快的患者，出院后一般不限制活动，活动量以不引起 疲劳为度；4. 不宜到公共场所活动，防止感染疾病二、主要护理问题（一） 疼痛：与手术伤口有关二） 潜在并发症：心律失常、心脏压塞三） 体温过低 / 过高：与体外循环有关四） 恐惧：与患儿年龄小，远离父母，医护人员和监护室环境陌生有关心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，当发生炎症改变时即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制心包炎可分为急性和慢性两类，慢性心包炎较严重的类型是缩窄性心包炎。

是由于心包炎症形成坚 厚的纤维组织，使心脏在舒张期不能充分扩张，从而引起一系列循环功能障碍患者临床表现可为发热、盗汗、咳嗽、咽痛、呕吐、腹泻、重度右心衰竭，头面部及上肢肿胀，肝脾 大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿，心音弱，多有奇脉，静脉压明显增高心包很快渗出大量积液时可发 生急性心脏压塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克缩窄性心包炎一经诊断明确，应行心包剥脱手术，手术切除缩窄的心包，以使心脏逐步恢复功能， 是根本的治疗措施及早进行心包剥脱手术，大部分患者可获满意的效果 ，病程较久可因心肌萎缩和 心原性肝硬化，预后较差如不经手术治疗，病情恶化，少数病例长期带病，生活和工作都受到严重 限制一、护理措施（一）术前护理1.同心脏术前护理2.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，应抗结核治疗不少于6 周，最好为3 个月3.限制患者活动量，防止长期心排出量减少引发心衰4.饮食 全身支持疗法，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种维生素，输注白蛋白，多次少量输新鲜。