老年病的临床特点诊断.docx

老年病的临床特点、心理及终末期姑息治疗一、老年医学的概义：老年医学是研究人类衰老机理，人体老年性变化、老年病的防治以及老 年人卫生与保健的全科医学，为尽早发现和治疗老年病；为减轻老年人因残 疾和疾病所遭受的痛苦，缩短临终依赖期提供系统的医疗二、老年人生理特点变化：1、 外貌变化：身高下降（椎间盘脱水变薄），体重减轻（细胞器官组 织萎缩、脱水），皮下脂肪减少，过氧化脂质增多而致异常2、 水减少：细胞数量减少，各种细胞数量的减少，一般从成血期以后就开始了，细胞内液的减少，其余水量由42%下降至 35%3、 细胞数量减少：体内钾、氢、脱氧核糖核酸数量减少4、 脂肪增加：男性脂肪随增龄变化比女性更明显，青年人占体重百分 比为 17%左右，而老年人可能更多5、 神经系统：脑沟增大，脑膜增厚，腔室扩大，脑的水分减少可达 20% ,脂褐素（老年色素）含量增加，RNA含量降低，当增加到一定程度时， 可导致细胞萎缩与死亡1） 思维变化：以积极的态度对待生活，才能保持良好的思维2） 人格的变化：性格、兴趣、爱好、倾向性、价值观、绝望之 感3） 情感与意志的变化三、衰老相关因素：1、 遗传因素2、 自由基增多。

3、 交联反应是普通存在的核酸、蛋白质、胶原等大分子的生化反应4、 体细胞突变、蛋白质合成差错、免疫功能下降，内分泌功能减低，有害物质蓄积，器官功能减退，微量元素代谢异常1、老年人三大特征：（1）脆弱性：衰老可使机体功能、适应能力、抵 抗力均下降；（2）特殊性：老年人和成年人患一种疾病，虽然疾病本质相同， 但由于发生在衰老的机体，所以诊疗和预后有不同之处；（3）高危性：与成 年人相比，并发症与药物不良反应多，手术危险性大，病死率高2、老年病特点：（1）多病共存：北京医院统计60~69岁人组人均患9.7 种疾病；（2）起病缓慢：如糖尿病、骨质疏松、痴呆等较长时间内无症 状，无法确定其发病时间；（3）变化迅速：虽然起病隐匿，但当疾病发展到 一定阶段，一旦发生应激反应，可使原来勉强维持代偿状态的器官发生功能 衰竭，导致病情变化，数小时内达到极点，经抢救无效死亡；（4）发病方式 独特：75 岁以上老年人最脆弱的部位是脑、心血管、下尿路等；（5）临床表 现不典型：由于疾病的特异症状，共存的多种疾病之间的相互影响，亚临床 型多和非老年病医师对老年病特点认识不足等；（6）并发症多；（7）药物不 良反应多。

3、老年病五联征：无论何种疾病发作，都以跌倒、不想活动、精神症状、大小便失禁和生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来五、老年诊断学特点：1、病史采集中合理评估老年营养状况，精神状况对疾病预后有重要影响， 但老年人获得的病史中，由于记忆不确切，有时隐瞒症状，反应迟钝，主诉 多，诊断价值不如成年人高2、生命体征：老年人基础体温较成年人低，体温低于35度时应视为老 年低温症；老年人常见有体位性低血压，即直立时任何一次收缩压较卧位降低n 20mmHg 或舒张压nlOmmHg ;老年人餐后2 小时易发生餐后低血压，以早餐后明显，晚餐后最轻，若 餐后收缩压比餐前下降＞20mmHg舒张压降低＞10mmHg时可诊断为餐后 低血压老年人呼吸＞25次/分可能是下呼吸道感染的信号3、 一般状况分析：智力和精神状态的检查十分重要，可用简化的智力测 量表，测定患者的记忆力、定向力，有助于痴呆的诊断皮肤弹性失去了对 失水状态的判断然而老年人皮肤温度和表浅静脉的充盈度对血容量的判断 有一定的价值手足温暖和手下垂 4—5 秒钟，手背静脉充盈，提示循环血 容量充足；手背发凉和手下垂 4—5 秒而静脉不充盈，提示血容量不足；相 反，举手4—5秒而手背不排空，表示血容量过多。

4、 检验常规参考值分析：老年人比成年人 Rbc 减少 10%，一般以 Rbc＜3.5X1012/L, Hb＜110g/L, Rbc 比积＜0.35作为贫血标准多数人认为 Wbc总数无增龄性变化，但也有人认为随增龄而降低其参考值为(3.0 - 8.9 ) X10/L，多数人认为老年人血小板计数不随增龄而变化尿沉渣中的 Wbc，成年人＞5个/HP就有病理意义，老年人则要求＞20个/HP才有病理 意义，老年人血沉变化范围大，—般 30—40mm/h无病理意义，＞65mm/h 应考虑感染、肿瘤血脂随年龄升高后降低， 70岁后明显下降空腹血糖多数人认为无年龄差异，但糖耐量随增龄而降低尿素氮老年人参考范围：3.3一9.9mmol/L白蛋白随增龄而降低，—般下降40% ，主要是白蛋白合成减少而分解增多，a、p、Y球蛋白有增龄性升高老年人PaO2正常下限量70mmHg , PaCO2无增龄性改变六、老年病的诊断：1、 诊断思维：对成年患者提倡—元论，尽量用—种病解释患者的全部表 现，老年患者多病共存，必须采用多病论2、 诊断标准：成年人少尿标准 400—500ml/天，而老年男性少尿 ＜926ml/天,女＜708 口1/天（前2年老年医学精要一书中标准＜800 ml/天）3、 诊断格式：主要疾病排在前，在发病机制上与主要疾病有关的疾病（并 发症）排在其后，与主要疾病无关的疾病（伴发病）排最后。

如：（1）高血压病（III级，极高危）；（2 ）冠心病，劳力型心绞痛，心 功能III级；（3）脑梗塞；（4）慢性胆囊炎；（5）前列腺增生七、老年人特有问题：1、脑综合征：是指老年人由于脑和脑血管病变而出现的临床征症群由 于老年人的脑处于临界供血状态，因此任何加重缺氧或减低脑血液供应的因 素，如支气管肺炎、肺水肿、严重心律失常、心衰、低血压都可导致精神错 乱的发生脑综合征的临床表现：归纳为病变主要涉及（1）颈 A 系统；（2）椎—基 A 系统；（3）整个大脑早期诊断：（1）眼底动脉硬化改变；（2）血脂增高；（3）脑功能减退的 各种表现2、精神错乱过去习惯用“精神错乱”这个词来表达，近年来认为这个词含混不清， 缺乏准确性，不能把患者疾病的病理生理变化联系起来因此建议用“脑衰 竭”一词来代替大脑是复杂的信息机器，能记录储存和回忆起亿万个信息， 它的运转是非常复杂，很容易因燃料供应不足或神经的损伤会表现时间和空 间概念的障碍，对外来刺激不能发出恰如其分的应答行动等脑功能紊乱现象， 老年人很多疾病都可导致精神紊乱，是老年医学里一个非常重要的问题脑功能紊乱时轻者丢三落四、注意力不集中，表情淡漠，精神焕散；稍 重者如处梦样状态，自言自语；较严重者出现定向力障碍，出门找不到回家， 分不清春、夏、秋、冬、上午、下午；更严重者似处云雾中，仅看见人或事 物的片断，出现令人不安的、恐怖的视幻觉、听幻觉等。

分类：（1）自发性脑衰竭：老年性痴呆，慢性脑综合征；（2）老年抑郁 症：血管性脑衰竭，即多发性脑梗死性痴呆；（3）脑肿瘤：硬膜下血肿，正 常压力脑积水；（4）感染所致；（5）脑缺氧所致；（6）水电解质紊乱或代谢 疾病所致；（7）营养缺乏；（8）社会因素；（9）医源性，左旋多巴和其他很 多药物，在以上分类基础上，加用“急性”几天—2 周或“慢性”1—2 年区 别脑衰竭3、老年的心理和性格变化：（1） 失落感：产生有劲无处使，英雄无用武之地的感觉；（2） 衰志感：记忆力下降，身体各种不舒服的感觉，如消化不良，便秘、牙齿松动，乏力，视力下降；（3）孤独感：（4）怀旧：（5）猜疑与不满，嫉妒心理；（6）保守与固执；（7）自我中心；（8）适应力下降，依赖性增强；（9）爱发牢骚和爱管闲事；（10）缺乏灵活性及坚韧性；（11）常有多虑与抑郁情绪归纳老年人的四种类型：（1） 整合型；（2）防御型；（3）消极依赖型；（4）混合型4、二便失禁；5、 摔倒……6、 褥疮……八、姑息医学：1、姑息医学是对目前无治愈希望的患者进行积极全面的照护，以镇痛 缓解不适症状，给予心理、社会和精神支持，使病人获得尽可能好的生命质 量。

姑息医学把死亡看成自然过程，不刻意延缓或促进死亡建立和完善服 务体系发达国家癌症治疗等略中有50%为姑息治疗，而发展中国家姑息治疗为 80%由于种种原因很多癌症病人在发现时已是晚期，加上卫生经费少，如果 都使用传统的手术，放疗和化疗将造成资源的大量浪费和病人不必要的痛苦 一些慢性疾病，如慢性呼衰、肾衰、肝衰等开展姑息治疗对解除终末期病 人及家属的身心痛苦，节约卫生经费、提高病人的生存质量都有重要意义2、疼痛的10 种类型：痉挛痛、内脏痛 由癌症引起食管痛、神经痛"-11软组织痛骨痛卧床痛 与癌和衰竭有关便秘痛 /肌腱筋膜痛 /脊柱退变痛/WHO 三级阶梯镇痛疗法： 第一阶段（间断性疼痛）：非阿片类±辅助药物 第二阶段（持续性疼痛）：弱阿片类+ 非阿片类±辅助药物 第三阶段（中—重度进行性疼痛）：强阿片类+ 非阿片类+辅助药物3、心理治疗和精神支持： 提供良好护理，建立可能获得短期目标，缓解末期病人心理痛苦，短期 使用药物及心理治疗缓解严重抑郁和极度焦虑国外的姑息治疗有艺术界、宗教界、社会团体、志愿者参与，有白日照护，家庭照护、职业治疗……4、面对死亡： 人的一生中，有生必有死，这是一个自然的，不可抗拒的结果，而老年 人普遍存在面对死亡的危机感。

关于安乐死，死亡的权利以及人们是否有权帮助别人去死，以及在什么 条件下才有这个权利等，都是争论较大的问题安乐死可以是被动的，即听 任别人去死，也就是说不给即将死亡的病人进行延长生命的治疗，让病人自 行死亡这种情况对医务人员来讲是有极大风险安乐死也可是主动的，这 就是自愿选择死亡，这种选择必须是病人自愿的，是在神志清楚的情况下， 是病情无法挽救，病危老年人的这种选择实际上并不是希望早死，而是用 死亡的方式来解脱痛苦，保持生命的尊严长期卧病在床的老年人，“人的尊 严”“生的尊严”都受到了重大的打击，他的身心健康的丧失，经济自主的丧 失，与社会家庭正常交流联系的丧失，这就意味着丧失了生存价值与意义， 而自愿选择死亡5、做好临终关怀：对待临终患者，要进行综合评估分析，找出患者的要求，确保能够无痛 舒适地度过生命的最后时光不再做延长死亡的“抢救”，让患者死得平静， 死前及死的过程有陪伴照料，给家属以安慰，让他们感受到医院对患者的关 心和帮助总之，开展姑息医疗服务对于解决病人痛苦，提高人类生存质量，合理 使用卫生资源都有十分重要意义。