ICU重症患者肠内营养支持的研究与护理发展现状-icu护理论文.doc

ICU 重症患者肠内营养支持的研究与护理发展现状-icu 护理论文ICU 重症患者肠内营养支持的研究与护理发展现状摘要：本文通过阐述 ICU 重症患者实施肠内营养支持的优越性、重要性以及肠内营养的优点，从而探寻肠内营养支持最佳时机、途径选择及适宜的营养供给方式，并针对肠内营养支持并发症的观察和护理提出观点，认为 ICU 重症患者实施早期肠内营养的必要性和重要性关键词：重症患者；肠内营养；护理发展1 概述1.1 肠内营养支持的优越性肠内营养支持（EN）作为临床营养支持治疗的重要组成部分由于其更符合生理模式，对于防止肠道内的微生物易位进入血液而导致肠源性感染具有一定意义[1]，越来越受到更多临床医生和护士的关注随着临床营养的研究和发展，人们逐步认识到肠内营养比肠外营养有更多的优点[2]近年来，EN 在临床营养支持中所占的比例越来越高，国外临床应用肠外营养与 EN 的比例已由以前的 8：2 转变为 2：8[3]肠内营养作为一种方便、安全、有效的营养支持方式在临床得到广泛应用[4]1.2 肠内营养支持的重要性 ICU 重症患者中绝大部分机体处于应激状态，多数伴有器官功能不全或衰竭，短期内不能恢复经口进食。

而器官功能的改变是一个强烈的应激过程，严重应激后机体代谢明显增高，出现一系列的代谢紊乱，体重丢失平均 0.5～1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症患者普遍存在的现象[5]；表现出高消耗、高代谢反应，机体对能量、营养物质的需求量明显增加，临床调查研究表明，仍有近30%～50%住院患者存在不同程度的营养不良[6，7]，而危重症患者营养不良的问题更为突出，可导致骨骼肌体积与力量、胃肠道功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降[8]；获得性感染增加、伤口愈合不良，机械通气和重症监护病房（ICU）停留时间延长以及病死率增加[9，10]2 肠内营养的输注2.1 输注时机周林玲等指出，早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）作为一种肠内治疗的手段，因其更符合机体的生理状态和能更有效的促进肠功能的恢复，而被危重病医学领域广泛接受而普遍采用[11]国内外多项临床研究表明，与延迟 EN 比较，EEN 能明显降低死亡率和感染率因此，重症患者进入 ICU24～48h 内，并且血液动力学稳定以及没有 EN 禁忌症的情况下，应提倡 EEN[12]。

大量实验研究表明，使用肠内营养剂有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠黏膜的增生、修复，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生[13]因此，肠内营养支持治疗在国际多数综合性ICU 危重症患者中已被普遍使用戚海琴等指出，针对临床实践中危重患者单纯使用 TPN 并发症高、维持营养状态效果差而全胃肠内营养又受到肠道蠕动、消化和吸收功能的限制，且有能量与蛋白质供给不足的缺点，黎介寿院士在第四届全国临床营养大会上提出，对危重患者而言，肠内营养的药理和治疗作用大于营养支持作用，危重患者可同时使用 TPN 与 EN，以达到互补的作用，不一定要追求完全的肠内或肠外营养，对这类患者营养支持初期 TPN 与 EN 并行，逐步增加肠内支持比例而减少肠外的比例，最终完全过渡到肠内乃至口服进食[14]2.2 输注方式一直以来，分次投给、间歇输注、持续输注等三种鼻饲方式在危重症患者肠内营养支持中使用得非常普遍但目前对于分次投给的方案，国内外均不建议[15]英国成人管饲指南指出，吸收功能不全的危重症患者持续泵饲可以减少胃肠道不适并提高营养支持水平，但应尽早转为间歇输注[16]潘夏蓁等指出，ICU 中 APACHEⅢ评分高于 60 分的危重症患者，宜选用持续鼻饲；APACHEⅢ评分低于 60 分的患者，宜选用间歇鼻饲[17]。

因此，肠内营养虽可改善危重患者的营养不良，但应根据个体差异选择营养液的输注方式[18]具体而言，①一次性输注：将配制好的肠内营养液抽吸到 50ml 注射器，经5～10min 缓慢注入鼻饲喂养管，250～400ml/次，4～6 次/d 一次性注入操作简单，但是胃肠道反应多[19]②间歇性重力滴注：将配制好的肠内营养液置于营养袋或容器内，将输注管与喂养管相连，缓慢注人胃内，250～400ml/次，4～6 次/d，30ml/min，如有不适可减慢速度[19]③连续性经泵周期滴注：将肠内营养液置于营养袋或容器内，将输注管安置到输注泵内并与喂养管相连，营养液缓慢连续泵入胃内，可持续 16～24h，根据病情调整速度，适用于危重患者研究表明[20，21]，连续性经泵滴注时营养素吸收较间歇性输注效果好，胃肠道不良反应少但章琳指出：在老年危重病患者中定时间歇滴注的肠内营养方式优于连续滴注的方式[22]2.3 输注原则肠内营养（Entcral Nutrition，EN）种类繁多，根据其成分可分为要素膳、非要素膳、组件膳和特殊应用膳食四类，其中前两种制剂在外科临床上最为常用[23]实施肠内营养时，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，循序渐进，使肠道有适应过程，避免因发生腹泻而导致脱水等并发症的发生[24]。

3 肠内营养并发症肠内营养并发症若处理不当，会增加患者痛苦，影响治疗效果肠内营养并发症有以下几种：①胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻②代谢并发症：输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电解质、微量元素异常、肝功能异常③感染并发症：吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染④心理并发症：焦虑、消极状态⑤机械并发症：营养液、输液管、输注泵等方面意外其中以胃肠道并发症最为常见，也是困扰肠内营养的主要问题[25～28]除此之外，姜冬梅等指出[29]，危重患者肠内营养支持并发症可分为以下两类：①置管有关并发症：？訩压力性坏死；？訪导管移位和异位；？訫导管赌塞；？訬造口周围漏②输注有关并发症：？訩返流；？訪误吸；？訫胃肠道并发症等其中，误吸、微误吸是肠内营养的最常见并发症，文献报告5%～95%不等[30，31]因此，在对于 ICU 危重患者实施肠内营养过程中，应像输注静脉营养一样予以监测[32]4 肠内营养的护理4.1 预防误吸4.1.1 妥善固定喂养管 若经鼻胃管喂养时，应将喂养管妥善固定于面颊部，以避免鼻胃管移位至食管而导致误吸4.1.2 取合适的体位 根据喂养位置及病情，置患者于合适的体位伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液得患者应取半卧位，常规摇高床头 30～45°，经空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。

4.1.3 及时估计胃内残留量 在每次输注营养液前及期间（每间隔 4h）抽吸并估计胃内残留量，若每次残留量大于 100～150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起返流而致误吸4.1.4 加强观察若患者突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应暂停营养液的泵入，应鼓励和刺激患者咳嗽，以排出吸入物和分泌物4.2 避免粘膜和皮肤的损伤应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，起润滑作用；对胃、空肠造瘘者，按需更换周围贴膜和敷料，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁4.3 维持患者正常的排便形态约 5%～30%的肠内营养治疗患者可发生腹泻4.3.1 控制营养液的浓度遵医嘱从低浓度开始滴注营养液，再根据患者胃肠道适应程度逐步递增，以避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻4.3.2 控制输注量和速度营养液宜从少量开始，250～500ml/d，在5～7d 内逐渐达到全量交错递增量和浓度将更有利于患者对肠内营养的耐受输注速度以 20ml/h 起，视适应程度逐步加速并维持滴速为 100～120ml/h以营养泵控制滴速为佳4.3.3 保持营养液的适宜滴注温度营养液的滴注温度以接近正常体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。

按季节所需可在输注管近端自管外加热营养液，但需防止灼伤患者4.3.4 用药护理某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注人对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压4.3.5 避免营养液污染、变质营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于 6～8h，若营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条、袋或瓶4.4 观察和预防感染性并发症与肠内营养相关的感染性并发症主要是误吸导致的吸人性肺炎和因空肠造瘘管滑人游离腹腔及营养液流人而导致的急性腹膜炎；其次为肠道感染4.4.1 吸人性肺炎保持喂养管在位：妥善固定喂养管作胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁；在喂养管进入鼻腔或腹壁处作好标记，每 4h 检查1 次，以识别喂养管有无移位4.4.2 急性腹膜炎多见于经空肠造瘘输注营养液者①加强观察：注意观察患者有无腹部症状若患者突然出现腹痛、胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位、营养液进入游离腹腔应立即停输营养液并报告医师，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液。

②按医嘱应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿4.4.3 肠道感染：避免营养液污染、变质在配置营养液时，注意无菌操作；配置的营养液暂时不用时应放冰箱保存，以免变质而引起肠道感染4.5 定时冲洗喂养管，保持通畅 为避免喂养管阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔 4h 或 2h 及特殊用药前后，都应用 20～30ml 温开水或生理盐水冲洗喂养管药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔如遇堵塞，切不可盲目蛮力冲管，应及时分析原因对症处理总之，对于 ICU 重症患者，正确评估其胃肠功能，以及对胃肠内营养的耐受性，对减少早期肠内营养的并发症，可提高重症患者的救治水平，降低住院费用、死亡率，提高护理学的科研水平均有重要意义因此，对于重症患者营养支持时机、途径选择，适宜的营养供给以及肠内营养支持并发症等有待进一步探索和研究参考文献：[1]Braga M，Gianotti L，Gcntilini O，et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygention and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J].Crit Care Med，2001，29（2）：242-248.[2]曾燕，卞意萍.危重病人肠内营养支持的护理[J].全科护理，2009，7（12C）：3352-3353.[3]李宁，黎介寿，外科营养近 20 年的进展与展望[J].中国实用外科杂，2002，22（1）：123.[4]艾皖平，高瑛.肠内营养在 ICU 病人中的临床应用及护理进展[J].家庭护士，2008，6（5A）：1141-1142.[5]Viuet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et al.Negative impact of hypocalodc feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients[J].Clin Nutr，2005，24：502-509.[6]Kyle U G，Schneider SM，PMich M，et a1.Does nutritional risk，as assessed by Nutritional Risk Index，increase during hospital stay？A multinational population-based study[J].Clin Nutr，2005，24（5）：516-524.[7]Pichard C，Kyle UG，Morabia A，et a1.Nutritional assessment：lean b。