吉林省省直职工医疗保险.doc

吉林省省直职工医疗保险特殊疾病申请表 姓名 性别 年龄 医疗保险编 号 类别 在职 □ 退休 □ 保健对象 □ 工伤 □ 国务院和省政府命名的劳动模范 □ 建国前参加工作的退休人员 □单位名称 联系人 联系1 寸彩色免 冠照 片疾病名称恶性肿瘤放疗□ 结核病抗结核治疗□ 血液透析□ 腹膜透析□恶性肿瘤化疗□ 精神分裂症□ 移植后抗排异治疗□使用一次性透析器□使用可复用透析器□所在单位确认情况主要情况：审核人： 联系： （盖 章）年 月 日 医院诊疗情况病史、临床表现、体征:诊疗计划：医生签字并盖章:年 月 日核定意见通 过□ 待讨论□ 不通过□医院管理部门审核情况审批人签章：（盖 章）年 月 日吉林省社会医疗保险管理局意见核定人签章：审核人签章：（盖 章）年 月 日特殊疾病申请表填报说明1、此表需认真填写,确保信息真实准确。

2、申报时需提供明确注明诊疗方案的诊断书、近期明确诊断所患疾病的病历复印件(包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院纪录) 、两张近期 1 寸彩色免冠照片3、本表一经办理当年内不得变更,如变更所选择医院需在次年 1 月重新申报4、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息业 务 咨 询: 0431-88690559费 用 结 算 部：0431-88690553以上情况本人已阅知，患者（家属签章）： 。