(xx省份)外出务工人员健康申报证明(模板).doc

xx省份）外出务工人员健康申报证明为了你和大家的健康，请如实填报，如隐藏或虚假填报，将依法追究责任申报人员填写以下内容:姓名: ____________________ 性别: □男 □女 出生日期: ____________________ 身份证号码: ____________________________________________________________号码: ____________________过去14天内居住地址: _____________________________________________________________________________户籍地址: ________________________________________________________________________________________□出行到省内 □出行到省外目的地: ________________________________________________________________________________________出行日期: ________________________年__________________________月__________________________日(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者: □是 □否(2) 14天内是否曾有发热、持续干咳症状: □是 □否(3) 14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者: □是 □否(4) 14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触患者有接触史: □是 □否(5) 1个月内是否与发热患者有过密切接触: □是 □否(6) 1个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史: □是 □否(7) 抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到: □是 □否(8) 疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会: □是 □否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担-切法律责任和相应后果。

拟出行方式：□航空 □铁路 □公路 □自驾 申报人（签字）：家庭医生填写以下内容:(9) 体温( _____________℃)，体温是否正常: □是 □否(10) 申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者: □是 □否(11) 申报人是否连续14天居住在该村（社区）: □是 □否(12) 申报人当前健康状况是否适宜出行: □是 □否家庭医生（签字）：填报时间:_______年____月____日____时医疗服务机构名你（盖章）：*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明本证明所指外出务工人员为填表日前14天在川居住且接受当地社区管理，有跨市(州)以上务工需要的人员本证明自填报时间起3日有效。