ARDS柏林新标准解读.ppt

ARDSARDS柏林新标准解读柏林新标准解读主要内容主要内容五、五、ARDS新定义的思考新定义的思考四、四、ARDS柏林定义柏林定义三、三、AECC定义的局限性定义的局限性二、二、ARDS定义的变迁定义的变迁一、概述一、概述2全世界全世界ARDS的发生率的发生率vALI/ARDS发发病病率率分分别别在在每每年年79/1079/10万万和和59/1059/10万万v院院内内死死亡亡率率 = = 38.5%，，美美国国每每年年死死亡亡191,000人人v严重感染时严重感染时ALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%v大量输血可达大量输血可达40%v多发性创伤达到多发性创伤达到11%-25%v严重误吸时，患病率可达严重误吸时，患病率可达9%-26% Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93ARDS定义的变迁定义的变迁v1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼成人呼吸窘迫综合征吸窘迫综合征（（ARDS））——1212例例 §1.1.呼吸频率增快呼吸频率增快§2.2.低氧血症低氧血症§3.3.肺顺应性下降肺顺应性下降§4.4.弥漫性肺泡浸润弥漫性肺泡浸润§4.4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-3235ARDS定义的变迁定义的变迁v1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC））ARDS诊断标准诊断标准§1.病程：急性起病病程：急性起病§2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg§3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润§4.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP ≤18 mmHgALI诊断标准诊断标准:   PaO2/FiO2 ≤300 mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994没有体没有体现ARDS的本的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应））AECC诊断标准的局限诊断标准的局限氧合指数氧合指数（（PaO2/FiO2））一定是这样吗？一定是这样吗？AECC诊断标准的局限诊断标准的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 肺内分流（肺内分流（S）、）、动静脉氧含量的差静脉氧含量的差值（（AVD））8An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 15;176(8): 795-804. 对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者            PaO2/FiO2=128.6 ± 33.3方法：方法：分别在研究开始（分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（（day1）时间点）时间点             给予不同的机械通气条件给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合，重新评价是否符合               ARDS           1. FiO2≥0.5       PEEP ≥5 2. FiO2 ≥0.5      PEEP ≥10            3. FiO2 =1         PEEP ≥5            4. FiO2 =1         PEEP ≥10氧合指数氧合指数（（PaO2/FiO2））的判定的判定9氧合指数氧合指数（（PaO2/FiO2））的判定的判定Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 795–804, 2007胸片判断胸片判断ARDS准确吗准确吗Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:85–90 观察者对胸片的判定具有较大的个体差异观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片来自胸片来自99个个临床病人：床病人：24小小时内插管，气道峰内插管，气道峰压<30，氧合指数，氧合指数<250，有，有ARDS的危的危险因素。

每个病人至少每天一因素每个病人至少每天一张片子片子11肺水肿的起因肺水肿的起因v不推荐不推荐ALI/ARDS患者常规使用患者常规使用有创血流动有创血流动力学监测力学监测v静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与以与ARDS共存共存12肺水肿的起因肺水肿的起因Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-2429%ARDS患者患者PAWP≥18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者患者中有正常或升高的心脏功能中有正常或升高的心脏功能结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准的排除标准13Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. 2004 ;141(6):440-5. 127例例临床床诊断断ARDS的患者，尸的患者，尸检发现有有43例（例（34%）不是）不是ARDS；；255例没有例没有诊断断ARDS的患者，尸的患者，尸检发现有有28例存在肺泡例存在肺泡损伤，可能是，可能是ARDS。

西班牙一所医院西班牙一所医院ICU1991-2002年年10年年间382例死亡的病人例死亡的病人AECC标准与尸检结果对比标准与尸检结果对比14AECC诊断标准的局限诊断标准的局限15ESIM 2011Method成员：由欧洲危重病协会的成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美名主席，挑选欧洲及北美从事从事ARDS诊治具有地域代表性的专家诊治具有地域代表性的专家起草过程：起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合料用于判断符合AECC标准2.讨论及确定各种辅助性指标对讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意诊断的价值及意义义3.评价修订的评价修订的ARDS诊断标准的临床效应诊断标准的临床效应               17AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33通通过来自来自7个中心个中心2个大个大规模数据集共模数据集共计4,457例患者的例患者的meta分析分析进行了行了经验验证Timing危险因素：危险因素：脓毒症、创伤、吸入等脓毒症、创伤、吸入等诊断诊断ARDS时间点：时间点：1W内内Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.低氧血症低氧血症23胸部影像学改变胸部影像学改变v1.1.仍然认定仍然认定双肺浸润改变双肺浸润改变诊断诊断ARDSv2.2.可以行可以行CT检查检查较胸片更准确较胸片更准确v3.3.病变累及的范围（病变累及的范围（≥3/4≥3/4肺野肺野）可能作）可能作为重度为重度ARDS诊断的附加标准诊断的附加标准24其它附加指标其它附加指标vCRS≤ 40 ml/cmH2Ov或或VECORR>10 L/minv可能作为可能作为重度重度ARDS诊断的附加标准诊断的附加标准Berlin标准的有效性标准的有效性Berlin：：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高             2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短严重程度越高，脱离呼吸机时间越短             3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断的诊断及预后划定标准。

及预后划定标准26附加标准诊断重度附加标准诊断重度ARDS有效性有效性注：注：1.所有患者有胸部影像学改变，所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要最终标准仍然需要PPEP ≥ 5cmH2O下评定下评定      2.a P<0.001新标准评定的分级，随着新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加程度加重，死亡率明显增加      3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异死亡率无差异结论：重度结论：重度ARDS诊断诊断_PPEP ≥ 5cmH2O时，时，PaO2/FiO2≤100mmHg27The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome28The Berlin Definition——ARDSARDS新定义的变化新定义的变化1去除急性去除急性肺损伤的肺损伤的判定判定2加入最低加入最低呼吸机设呼吸机设置参数置参数3预测有效预测有效性轻度增性轻度增加加兰州军区兰州总医院兰州军区兰州总医院The Berlin Definition有助于学有助于学术研究术研究ARDS柏林定义柏林定义提高临床提高临床医生对医生对ARDS的的认识认识31结束结束 。