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神经外科危重病人的监护神经外科危重病人的监护1神经外科监护v神经外科加强监护病房（神经外科加强监护病房（NSICU）是负责收治有危及生）是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人因此，几乎所有的神经外命可能的重症神经外科病人因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为科危重病人都应作为NSICU的选择对象包括：的选择对象包括：①①等待等待手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险发生脑疝的危险②②严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察危重需严密观察③③颅脑手术后或术后出现严重并发症颅脑手术后或术后出现严重并发症者等神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。

所以变所以，神经功能和颅内压的监护是，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要2神经外科监护一、NSICU监护内容监护内容 ㈠、神经功能监护㈠、神经功能监护㈠、神经功能监护㈠、神经功能监护 主要包括对病人主要包括对病人主要包括对病人主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断察和判断察和判断察和判断3神经外科监护     1 . 意识监护意识监护￿￿￿￿￿￿￿￿⑴ 意意识识障障碍碍的的分分类类 ①清清楚楚，，②嗜嗜睡睡，，③朦朦胧胧，，④昏昏迷迷：：根根据据其其程程度度又又有有深深、、浅浅昏迷之分昏迷之分 ⑵ 意意识识障障碍碍的的评评定定 在在国国际际上上均均采采用用格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷计计分分法法此此方方法法能能准准确确地地对对病病人人的的意意识识状状态态进进行行判判断断它它是是根根据据病病人人的的睁睁眼眼、、语语言言及及运运动动对对刺刺激激的的不不同同反反应应给给予予计计分分，，总总分分为为15分分，，14~12分分为为轻轻度度昏昏迷迷，，11~9分分为为中中度度昏昏迷迷，，8~4分分为为重重度度昏昏迷迷，，预预后后较较差差，，3分以下罕有生存。

分以下罕有生存4神经外科监护格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应 计分计分￿言语反应言语反应 计分计分￿运动反应运动反应 计分计分￿￿自动睁眼自动睁眼 4￿￿￿回答正确回答正确 5￿按吩咐运动按吩咐运动 6￿呼唤睁眼呼唤睁眼 3￿￿￿回答错误回答错误 4￿刺痛定位刺痛定位 5￿刺痛睁眼刺痛睁眼 2￿￿￿语无伦次语无伦次 3￿躲避刺痛躲避刺痛 4￿不能睁眼不能睁眼 1￿￿￿￿￿只能发声只能发声 2￿刺痛肢曲刺痛肢曲 3￿￿￿￿不能发声不能发声 1￿刺痛肢伸刺痛肢伸 2￿￿￿不能活动不能活动 15神经外科监护￿￿￿￿￿￿当颅脑因各种因素受到损伤而出现当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝，就可颅内压增高，进而发生脑疝，就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态胧、躁动、中晚期处于昏迷状态 6神经外科监护 2、瞳孔的监护、瞳孔的监护 ￿瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标正瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。

正常情况瞳孔直径大小为常情况瞳孔直径大小为2~4mm，两侧等大等圆，对光反应灵，两侧等大等圆，对光反应灵敏异常情况可分为以下几种：敏异常情况可分为以下几种：①①脑疝：脑疝： 早期患侧瞳孔缩小，早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态②瞳孔时瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为时为脑干损伤脑干损伤③视神经损伤或动眼神经麻痹视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧也可出现伤侧瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在，瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在，后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致表现不一致④患过虹膜睫状体炎者，患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝不规则，对光反应迟钝⑤某些药物某些药物可使病人的瞳孔发生变可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。

缩小 （（12对颅神经？）对颅神经？） 7神经外科监护3、感觉和反射系统的监护、感觉和反射系统的监护￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 重重症症监监护护室室的的患患者者应应每每日日评评估估四四肢肢感感觉觉及及反反射射情情况况，，若若发发现现感感觉觉及及反反射射异异常常时时，，应应及及时时记记录录感感觉觉及及反反射射变变化化的的性性质质、、范范围围及及程程度度，，并并及及时时报报告告医医生 (肌力的分级？）肌力的分级？）8神经外科监护 （二）（二） 、颅内压的监护、颅内压的监护 正正常常状状态态下下，，颅颅内内压压为为15mmHg(2kPa或或200 mmH2O)，，颅颅内内压压>20 mmHg（（2.7 kPa））为为高高颅颅内内压压，，颅颅内内压压>41mmHg（（5.5 kPa））提提示示脑脑疝疝危危象象，，预预后后凶凶险险。

若若有有异异常常立立即即通通知知医医生生，，进进行降压处理行降压处理9神经外科监护 ㈢、体温的监护㈢、体温的监护 1、、 中中枢枢性性体体温温升升高高 常常见见于于脑脑干干损损伤伤、、肿肿瘤瘤或或手手术术所所致致体体温温内内调调节节中中枢枢受受损损，，此此时时主主要要是是以以物物理降温为主理降温为主 2 、、周周围围性性体体温温升升高高 常常见见于于感感染染引引起起的的炎炎症症，，可采取药物或物理降温可采取药物或物理降温 10神经外科监护 ㈣、循环功能监护㈣、循环功能监护 1、、  心率、心律、心电波形监护心率、心律、心电波形监护 ①中中枢枢性性心心率率改改变变：：主主要要为为脑脑干干损损伤伤或或病病变变累累及及心心血血管管运运动动中中枢枢所所致致心心动动过过速速可可用用β受受体体拮拮抗抗剂剂治治疗疗；；另另一一种种原原因因是是因因为为颅颅内内压压增增高高，，发发生生脑脑疝疝所所致致，，应应及及时时通通知知医医生生给给予予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。

②非非中中枢枢性性病病变变所所致致心心率率改改变变：：常常见见于于心心脏脏疾疾患患、、有有效效循循环环血血容容量量不不足足，，感感染染所所致致的的体体温温增增高高以以及及各各种种原原因因所所致致的的心心功功能能衰衰竭竭在在监监护护过过程程中中应应注注意意分分析析其其原原因因，，处处理理原原则则以以纠纠正原发病因为主正原发病因为主 2、、  中中心心静静脉脉压压监监护护 正正常常值值为为8~12 mmH2O在在血血液液动动力力学学方方面面中中心心静静脉脉压压是是一一项项判判断断病病人人心心功功能能和和血血容容量量状状态态的的一一项项重重要要指指标标特特别别是是脑脑水水肿肿、、颅颅内内压压增增高高病病人人的的治治疗疗，，可可借借助助此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度11神经外科监护 3、、  血压的监护血压的监护 ⑴血血压压过过高高 (>18.7/12kpa或或140/90mmHg). ①原原发发性性高高血血压压：：遵遵医医嘱嘱应应用用药药物物治治疗疗，，选选择择作作用用平平缓缓的的降降压压药药物物，，防防止止血血压压骤骤降降，，引引起起脑脑血血流流量量减减少少，，导导致致脑脑缺缺血血；；②颅颅内内高高压压导导致致高高血血压压：：处处理理原原则则以以降降低低颅颅内内压压为为主主；；③脑脑血血管管疾疾病病的的病病人人因因脑脑血血管管痉痉挛挛所所致致血血压压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。

升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓 ⑵血血压压过过低低(<10.7/6.67kpa或或80/50mmHg) ①有有效效循循环环血血容容量量不不足足：：应应及及时时补补充充血血容容量量及及胶胶体体溶溶液液；；②脑脑干干功功能能严严重重损损害害或或心心血血管管调调节节中中枢枢受受损损而而引引起起的的血血压压下下降降者者处处理理除除针针对对原原发发病病的的治治疗疗外外，，还应给予升压药物治疗还应给予升压药物治疗 (五）呼吸功能的监护五）呼吸功能的监护 主主要要包包括括呼呼吸吸频频率率和和潮潮气气量量两两方方面面导导致致神神经经外外科科病病人人呼呼吸吸功功能能紊紊乱乱的的病病变变有有：：病病变变累累及及下下丘丘脑脑和和脑脑干干等等与与呼呼吸吸中中枢枢有有关关的的部部位位，，重重型型颅颅脑脑损损伤伤、、高高血血压压脑脑出出血血术术后后，，术术后后麻麻醉醉未未清清醒醒、、脑脑干干功功能能严严重重障障碍碍以以及及继继发发肺肺部部感感染染等等呼呼吸吸的的改改变变主主要要包包括括呼呼吸吸过过快快、、过慢及病理性呼吸等过慢及病理性呼吸等。

12神经外科监护 ⑴呼呼吸吸过过快快 当当呼呼吸吸>30次次/分分，，则则为为呼呼吸吸过过快快神神经经外外科科的的病病人人出出现现呼呼吸吸过过快快时时，，常常提提示示脑脑缺缺氧氧和和颅颅内内压压增增高高，，二二者者之之间间又又是是相相互互作作用用的的，，脑脑缺缺氧氧引引起起脑脑水水肿肿，，加加重重颅颅内内高高压压；；而而颅颅内内高高压压使使脑脑血血循循环环速速度度下下降降，，加加重重脑脑缺缺氧氧因因此此在在监监护护过过程程中中，，当当发发现现病病人人呼呼吸吸过过快快时时，，应应高高度度警警惕惕，，积积极极寻寻找找病病因因处处理理时时应应以以积积极极治治疗疗原原发发病病为为主主，，但但对对呼呼吸吸频频率率过过快快，，病病人人有有缺缺氧氧表表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机 ⑵呼呼吸吸过过慢慢 当当呼呼吸吸<10次次/分分时时，，则则为为呼呼吸吸过过慢慢在在神神经经外外科科病病人人中中出出现现呼呼吸吸过过慢慢常常见见于于以以下下几几种种情情况况，，即即：：①麻麻醉醉未未醒醒；；②病病变变或或手手术术累累及及呼呼吸吸中中枢枢；；③颈颈髓髓部部位位手手术术。

呼呼吸吸过过慢慢可可导导致致高高碳碳酸酸血血症症，，应应积积极极增增加加通通气气量量,必必要要时时呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，，此外还应针对病情特点进行对症治疗此外还应针对病情特点进行对症治疗 ⑶病病理理性性呼呼吸吸 病病理理性性呼呼吸吸是是指指呼呼吸吸的的频频率率和和幅幅度度呈呈不不规规则则的的变变化化，，如如潮潮式式呼呼吸吸、、叹叹息息呼呼吸吸等等病病理理性性呼呼吸吸的的出出现现常常见见于于垂垂危危的的病病人人、、呼呼吸吸中中枢枢或或呼呼吸吸调调节节中中枢枢有有关关部部位位的的损损害害处处理理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主13神经外科监护二、颅脑手术后并发症二、颅脑手术后并发症 的的 观察及护理观察及护理￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1、颅内血肿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2、脑水肿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3、尿崩￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4、癫痫￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿5、脑脊液漏￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿6、应激性溃疡14神经外科监护 ㈠颅内血肿㈠颅内血肿 1、、原原因因：：①术术中中止止血血不不彻彻底底；；②在在低低颅颅压压状状态态下下关关颅颅，，术术后后血血压压回回升升；；③坐坐位位手手术术术术后后平平卧卧时时间间过过早早；；④引引流流速速度度过过快快，，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；⑤术后颅内压增高等。

术后颅内压增高等 2、、临临床床表表现现：：①血血肿肿常常发发生生于于术术后后24h~48h内内，，半半数数以以上上在在12h内内，，2/3在在3天天内内；；②意意识识状状态态恶恶化化，，瞳瞳孔孔散散大大、、生生命命体体征征变变化化、、柯柯兴兴反反应应（（脉脉搏搏缓缓慢慢而而洪洪大大，，呼呼吸吸慢慢而而深深、、血血压压升升高高）），，③神经系统症状如偏瘫、失语等，神经系统症状如偏瘫、失语等，④头痛出现或加重、呕吐头痛出现或加重、呕吐 3、加强监护加强监护 ㈡脑水肿㈡脑水肿 1、、原原因因：：①脑脑组组织织牵牵拉拉过过重重或或术术中中时时间间过过长长；；②术术中中长长时时间间低低血血压压和和缺缺氧氧；；③术术中中损损伤伤脑脑动动脉脉、、脑脑静静脉脉或或手手术术反反射射性性的的引引起脑小血管扩张充血；起脑小血管扩张充血；④术后频发癫痫和脑血管痉挛等术后频发癫痫和脑血管痉挛等 2、、临临床床表表现现：：①术术后后2~4天天达达高高峰峰，，②意意识识障障碍碍加加重重，，少少有有中间清醒期中间清醒期 3、、监监护护：：①体体位位：：抬抬高高床床头头15-30度度；；②控控制制一一切切可可增增加加颅颅内压的因素发生。

内压的因素发生15神经外科监护 ㈢尿崩症㈢尿崩症 1、、原原因因：：是是因因为为损损伤伤垂垂体体柄柄内内的的视视上上核核到到垂垂体体后后叶叶的的纤纤维维束束致致抗抗利利尿尿激激素素生生成成减减少少或或影影响响分分泌泌颗颗粒粒的的转转运运、、储储存存和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术 2、、临临床床表表现现：：①口口渴渴、、多多饮饮；；②24h尿尿量量>4000ml或或1h尿量尿量>150~200ml，，③电解质紊乱电解质紊乱 3、加强监护、加强监护 ㈣应激性溃疡㈣应激性溃疡 1、、原原因因：：①因因丘丘脑脑下下部部及及脑脑干干受受损损后后可可反反射射性性引引起起胃胃粘粘膜膜糜糜烂烂、、溃溃疡疡；；②长长时时间间未未进进食食，，致致胃胃粘粘膜膜水水肿肿、、缺缺血血；；③激素的大量应用等激素的大量应用等 2、、临临床床表表现现：：①呕呕血血、、便便血血或或潜潜血血阳阳性性；；②血血容容量量不不足足的的表表现现：：血血压压下下降降、、血血色色素素下下降降、、心心率率增增快快、、尿尿量量减减少少等等；；③无无明明显显颅颅内内压压变变化化的的昏昏迷迷进进行行性性加加深深（（低低钠钠血血症症除除外外））；；④除除低低钾钾外外无无其其他他原原因因可可解解释释的的腹腹胀胀；；⑤肠肠鸣鸣音音活活跃。

跃 3、加强监护加强监护16神经外科监护 ㈤癫痫㈤癫痫 1、、原原因因：：①术术后后脑脑水水肿肿、、缺缺氧氧；；②血血管管痉痉挛挛；；③术术前前癫癫痫痫灶灶未未能能切切除除；；④额额顶顶及及颞颞部部手手术术发发生生率率高高；；⑤手手术术或或外外伤疤痕 2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛 3、、监监护护：：①重重视视发发作作先先兆兆；；②术术后后用用镇镇静静药药物物，，逐逐渐渐减量；减量；③加强安全防范措施加强安全防范措施 ㈥脑脊液漏㈥脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致原因：手术或外伤所致 2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出 3、、监监护护：：①严严密密观观察察伤伤口口、、耳耳鼻鼻道道；；②取取平平卧卧位位或或头头高高位位，，借借颅颅内内压压降降低低或或重重力力作作用用压压闭闭漏漏口口；；③嘱嘱病病人人不不要要用用力力咳咳嗽嗽、、打打喷喷嚏嚏和和擤擤鼻鼻涕涕，，防防止止颅颅内内积积气气和和污污染染的的脑脑脊脊液液逆逆流；流；④漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。

漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁 ㈦中枢性高热和术后感染㈦中枢性高热和术后感染 17神经外科监护 三、引流管的护理三、引流管的护理 1、、引引流流瓶瓶高高度度：：①脑脑室室引引流流瓶瓶高高度度（（指指引引流流管管的的最最高高处处距距侧侧脑脑室室的的距距离离））为为10~15cm；；②创创腔腔引引流流瓶瓶在在术术后后24小小时时或或48小小时时内内，，放放置置在在与与头头部部创创腔腔一一致致的的位位置置（（通通常常放放在在头头旁旁枕枕上上或或枕枕边边）），，24小小时时或或48小小时时后后可可将将创创腔腔引引流流瓶逐渐放低，以较快的速度引流出创腔液体瓶逐渐放低，以较快的速度引流出创腔液体 2、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减 3、控制脑脊液引流量、控制脑脊液引流量 每日引流以不超过每日引流以不超过500ml为宜 4、观察脑脊液的性状观察脑脊液的性状 5、保持引流通畅保持引流通畅 6、每日更换引流瓶，严格无菌操作。

每日更换引流瓶，严格无菌操作 7、引流、引流3~4天后拔管天后拔管 18神经外科监护 Thank You ! 19神经外科监护。