艾滋病感染者19种机会性感染预防指南必读.docx

艾滋病感染者19种机会性感染预防指南必读美国公共卫生服务部（USPHS）及美国传染病学会（IDSA）于1995年制定了 HIV感染者预防机会性感 染（OIs）的指南该指南分别于1997年及1999年予以修订第4版于2001年问世，是专为治疗HIV 感染者的医师及卫生保健人员而制定的目的在于为HIV感染的成人及青少年包括孕妇及接触或已感染的 儿童，在预防OIs上提供循证指南研究者选定19种OIs建议包括：如何避免接触机会性病原菌，以预 防性化疗或接种疫苗（一级预防）避免首次疾病发作，及预防疾病复发（二级预防）以下包括十九种机会性感染的针对性预防方法，分别是：01.卡氏肺抱子虫肺炎（PCP）02.弓形虫性脑炎（TE）03.隐抱子虫病（CSD）04.微抱子虫病05.结核（TB）06.播散型MAC感染07.细菌性呼吸道感染08.细菌性肠道感染09.巴尔通体病10. 念珠菌病11. 隐球菌病12•组织胞浆菌病13. 球抱子菌病14. 巨细胞病毒病（CMV）15. 单纯性疱疹病毒病（HSV）16. 水痘-带状疱疹病毒病（VZV）17•人类疱疹病毒（HIV） 8感染（卡波济肉瘤相关性疱疹病毒病）18•人乳头瘤病毒（HPV）感染19•丙型肝炎病毒（HCV）感染 1•卡氏肺抱子虫肺炎PCP预防暴露虽然有些专家建议HIV感染者在住院期间不要同PCP病人同处一室，但支持此建议的资料尚不充分。

预防感染一级预防：HIV感染的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者，如果他们的CD4+细胞计数＜200/pl 或过去有过口咽部念珠菌感染史，均应接受抗PCP的预防性化疗CD4+细胞比例＜14%的人或已确定患 艾滋病的人即使其他方面正常也应考虑PCP预防倘若监测CD4+细胞计数23个月有困难，CD4+细胞 计数＞200/pl?但＜250/pl者也应开始预防性化疗甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）是预防药剂首选处方为药力双倍的片剂，一日一片；然而单倍药力 片剂，一日一片亦颇奏效并易于依从双倍药力片剂，一周三次也能奏效TMP-SMZ双倍药力片剂每日 一片可提供对弓形虫病及常见的选择性呼吸道杆菌感染的交叉保护剂量更低些仍有保护作用，假如病人 未出现危及生命的副作用，同时临床又需要时，TMP-SMZ治疗可持续进行假如病人因出现不良反应而 停用，在解除不良反应后，即可重新使用出现不良反应如发热及出疹患者，再次用药时可能耐受较好， 应采用递加剂量（即脱敏法）依从再次用药时降低剂量和减少给药次数，可使70%以上的病人依从如果患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜，氨苯砜加乙胺嘧啶加亚叶酸，雾化喷他脒（用 ResPirgard IITM喷雾器吸入）以及阿托伐醌。

显然，阿托伐醌与雾化喷他脒及氨苯砜药力相同，但药价过 高血清的兔弓形虫阳性病人不能耐受TMP-SMZ者，预防PCP及弓形虫病的替代药剂是氨苯砜+乙胺嘧 啶，或阿托伐醌合用或不合用乙胺嘧啶下列药剂因试验资料不能证实其有预防PCP作用，故不作为替代 药剂：如用别种喷雾器给雾化喷他脒；喷他脒的肠胃以外间歇给药；口服乙胺嘧啶+磺胺多辛；口服克林霉 素+伯氨喹以及静注三甲曲沙中止一级预防：卡氏肺抱子虫病人经HAART治疗使CD4+细胞增加到＞200/pl并延续23个月时，即停止 一期预防在支持此建议的随访及随机研究中，多数病人接受抗逆转录病毒疗法包括一种蛋白酶抑制剂（PI）, 同时终止PCP预防的大部分病人在终止前的CD4+细胞增加到＞200/pl达3个月以上在终止预防时,CD4+ 细胞中位数＞300/』，有些病人HIV血浆核糖核酸（RNA）水平因受到持续抑制以至于不能检测出来随访 中位时间为6〜16个月如果CD4+细胞计数降低到＜200pl时，应重新开始一级预防预防复发：？PCP患者需终生采用预防性化疗（亦即二级预防或维持疗法），但一些患者经HAART治疗 达到免疫系统功能重建者除外中止二级预防：成年或未成年病人经HAART治疗CD4+细胞计数从＜200pl已达到〉200/pl持续3个月以 上时应停止二级预防。

一随机研究组及欧洲8项序列研究随访观察的报告支持该项建议这些研究证实， 病人经HAART治疗后，CD4+细胞可增高到＞200/pl达3个月以上其中多数病人服用PI药剂在停止预 防性治疗后，CD4+细胞中位数达到〉300/pl多数病人血浆HIV-RNA已降低到一般仪器检测不出；随访的 最长时间为13个月如果在CD4+细胞计数＞200/pl时出现PCP症状，则无论由HAART治疗所导致的 CD4+细胞增加多高，进行PCP终生预防性化疗应该是可取的如果继续PCP预防不再有效，则可考虑停用二级预防这样做可减少药品的消耗，去除潜在的药物毒性及 相互作用，避免产生抗药病原菌，并降低费用重新开始二级预防：如果CD4+细胞降至＜200』或在CD4+细胞＞200/pl时，PCP病复发，二级预防应即 重新启用对特殊病人的防治儿童：为了预防的目的，HIV感染的母亲所生婴儿应于4-6周时接受TMP-SM乙其后若发现婴儿未感染 HIV,即应停用HIV感染或感染不太明确时，应在一周岁内持续采取预防措施儿童曾患过PCP者应终 生接受化疗以防复发孕妇：HIV感染的孕妇与成年及青年同样应给予PCP预防性化疗TMP-SMZ是推荐的预防药剂；氨苯砜 可作为替代药物使用。

因为，孕妇在怀孕初期三个月内服用药剂可致胎儿畸形，卫生保健员会在此期间停 止给她用药剂此时雾化喷他脒可考虑为替代药物，因为人体吸收不多，药力不会到达胚胎2•弓形虫性脑炎(TE)预防暴露HIV感染者一旦诊断确立，随即应检测弓形虫属的免疫球蛋白G(lgG)抗体，以确认是否有弓形虫感染对 所有HIV感染以及缺少对弓形虫IgG抗体者均应被告知弓形虫病的传播途径，告诫勿食生肉或没有煮熟的 肉类如羊、牛、猪或鹿肉，特别是羊、牛及猪肉必须烹煮到内温达73.9C〜76.7°C，把肉煮到粉红色消失 HIV感染者在接触生肉，收拾花园或接触土壤后必须洗手水果蔬菜必须清洗后进食患者如养猫，最好 由HIV阴性者及非孕妇来每天清理猫舍，或病人必须在清理猫舍后彻底洗手，建议病人将猫圈养在家中， 不要让它招来野猫以罐头或外购的干食品或煮熟的食物饲养猫，勿喂生肉或半生不熟的食物对猫测试 弓形虫病病人无需与猫分开预防疾病开始一级预防：凡病人的血清弓形虫抗体阳性，CD4+细胞计数降低到＜100』者，必须预防TE侵袭显 然，每日服用双倍药力的TMP-SMZ是首选方案如患者不能依从，可替代药品为氨苯砜加乙胺嘧啶此 外，也可考虑阿托伐醌合用或单用乙胺嘧啶。

其他预防性单用药品如氨苯砜，乙胺嘧啶，阿奇霉素或克林 霉素，由于试验证据不足而不宜使用雾化喷他脒无预防作用未接受过对TE也有效的PCP预防措施的血清弓形虫阴性者，其CD4+细胞计数降低到＜100』时，必须再 测试弓形虫病的IgG抗体以确定其血清是否转阳凡转阳亦即有了抗体时，应启用TE预防措施终止及再次启动一级预防：成年及青年病人在经HAART后，使CD4+细胞增加到250/pl,持续23个月时， 即可停止TE预防当CD4+细胞降至＜100-200/』时，一级预防必须再次启动二级预防 预防复发：除非病人在接受HAART治疗后其免疫系统功能已获重建，否则TE病人在完成最初治疗后， 均需接受抑制疗法（即二级预防或长期维持疗法）乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸的合用可高度有效不能 耐受磺胺药的，常用更替药品为乙胺嘧啶+克林霉素终止二级预防：TE病人在成功完成最初治疗后，临床上维持着无症状及无体征，并在HAART治疗下持续 CD4+细胞计数〉200/pl达6个月以上，无论成年或青年病人，均可有效降低TE的复发危险有些专家在 终止二级预防前，对患者作脑部MRI后再决定，也是可取的再次启动二级预防：当CD4+细胞计数＜200pl时，应再起用。

对特殊病人的建议儿童：用于预防PCP的TMP-SMZ对弓形虫病也能提供预防作用阿托伐醌也有相同作用适于PCP预 防且接受上述非TMP-SMZ或阿托伐醌治疗的＞12月龄儿童必须接受弓形虫抗体血清检查因为这些预防 PCP的药剂对弓形虫可能无效有严重免疫抑制的儿童，即未服用上述二药，血清弓形虫呈阳性者，应接 受针对PCP及弓形虫病的预防法（氨苯砜+乙胺嘧啶）患过弓形虫病的儿童必须终生接受预防复发的治 疗孕妇：服用TMP-SMZ也可预防TE如果采用乙胺嘧啶，最好推迟到分娩之后，因为孕期妇女TE的患病 率低以及该药有潜在危险在预防TE复发时，医务人员必须熟知终生治疗的益处以及乙胺嘧啶可能对胎 儿有致畸的危险一种少见的情况是：根据血清测试证实过去有弓形虫感染的HIV孕妇曾将弓形虫病传给宫内胎儿HIV感 染孕妇有原发性弓形虫感染临床或活动性弓形虫感染的临床证据或TE者，应该请有关专科医师会诊以评 估病情予以适当处理产妇中凡有HIV感染及弓形虫病的血清证据者，所生婴儿必须明确是否有先天性弓 形虫病3.隐抱子虫病（CSD）预防暴露医务人员必须向HIV感染者讲解隐抱子虫的多种传播途径包括：1 •直接接触被感染的成人、使用尿布 的婴儿及已感染的动物2.饮用污染水或休闲活动中接触到污染水3•进食污染食品。

HIV感染者应避免接触人或动物的粪便接触人粪（如换尿布）、宠物、收拾花园、接触过土壤之后，应 该洗手HIV感染者还应避免有口腔接触粪便可能的性行为方式（例如口肛接触）HIV感染者应知道，新出生的和年幼的宠物可能构成一定程度的传播隐抱子虫的危险，但无须杀死或丢弃 健康的宠物打算收养新宠物的人不要把患有腹泻的宠物带到家中，不要购买小于6个月的猫或狗，不要 收养迷路的宠物如果HIV感染者想要收养小于6个月龄的猫或狗时，应在接触动物之前，先请兽医检查 其粪便中是否有隐抱子虫HIV感染者应避免接触小牛和小羊，不要到饲养这些动物的场所HIV感染者不要直接饮用湖或河中的水休闲活动中由于饮用污水会造成水源性的感染湖、河、咸水海 滩、某些游泳场、水上公园及观赏性喷泉有可能被带有隐抱子虫的人或动物的排泄物所污染，所以应避免 去有可能污染的水域游泳，在游泳或嬉水时注意不要吞水CSD的突然蔓延与一个地区的供水有关在CSD暴发流行或其他的情况下，社区发出应煮沸用水的通知 时，将水煮沸1分钟即可消除CSD危险使用个人用（家庭或办公室型）的亚微粒滤水器或瓶装水也可 降低危险在非流行区，因饮水而患CSD的危险程度尚不明确，现有的资料不充分，建议非流行区的所有 的HIV感染者均需饮用煮开的水，而不能喝自来水，理由尚不充足。

但是，对于想减少水源性CSD感染 危险的HIV感染者，可以选择采取类似在流行区实行的防御措施做这样的决定时可以参考医务人员的意 见HIV感染者不应食用生蚝，因为隐抱子虫的卵囊可于蚝中存活2个月以上隐抱子虫感染者不应从事食品 工作，尤其是当所处理的食品不经烹饪即可直接食用时在医院里，标准的防御措施（例如，使用手套，摘去手套后洗手）足以防止CSD从隐抱子虫感染者传染给 易感的HIV患者但因污染物的传播可能，一些专家建议：HIV感染者特别是严重的免疫系统受损的病人， 不可与CSD病人同处一室预防疾病利福布丁或克拉霉素，在用于预防MAC时，发现有预防CSD的作用，但推荐作为治疗隐抱子虫病还缺少 足够的研究资料的支持预防复发尚无有效制剂预防CSD的复发对特殊病人的建议儿童：尚缺少资料支持儿童配方奶使用中应注意预防CSD但注意在准备婴儿配方奶的用水时，应该采用 对成人饮用水一样的防御措施4•微抱子虫病预防暴露除保持个人卫生和勤洗手之。