社区老年人居家养老服务调查问卷.docx

老年人居家养老服务调查问卷问卷编号： 访问时间：受访者姓名： 受访者：***********************************************************************************尊敬的老年朋友：您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查我们是居家养老工作服务中心的工作 人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目 前生活状况和养老服务需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养 老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无 记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合请在您所选择的答案项打勾再次感谢您的帮助！***********************************************************************************一、对老年人居家养老服务的认识1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供① 是 ②否2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策（包括准入条件，服务内容和收费等方面）①是 ②否3. 您是否考虑过申请居家养老服务① 是，结果② 否，原因 ③ 其他4. a）您目前了解的居家养老服务有哪些州目前您是否需要这些服务c）如果服务要收费，您是否愿意继续使用d）您愿意花多少钱使用a）知道哪些服务b）是否需要c）收费愿意使用d）愿意花多少钱使用知道不知道需要不需要愿意不愿意①家务（洗衣做饭、打扫卫生）121212 元/次②生活照料（洗澡、送饭）121212 元/次③护理康复（看病 陪护，按摩喂药）121212 元/次④精神慰藉（谈心等）121212 元/次⑤长者求助服务（平安钟）121212 元/次⑥其他 121212 元/次二、个人基本资料1. 性别：①男②女2. 年龄：①60-64岁 ②65-69岁 ③70-74岁 ④75-79岁 ⑤80岁以上3. 身体情况：①能够自理 ②部分自理 ③不能自理4. 文化程度：①小学 ②中学（中专） ③本科（大专）5. 婚姻状况：①有老伴 ②老伴已过世 ③离异 ④无婚姻经历6. 子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上7. 您现在的居住情况：①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住8. 您现在更倾向于哪一种居住方式①自己或夫妻俩儿一起住②与子女同住 ③养老机构④社区居家养老 ⑤其它9. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾①自己 ②老伴 ③儿女子孙或其他亲属 ④钟点工 ⑤邻里帮助 ⑥其它10. 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样①较差，完全需要别人照顾②一般③有些事情需要别人照顾④较好，一般不需要别人照顾 ⑤很好，还可以照顾别人11. 您觉得自己现在每天的精神状态怎么样①每天都很充实，感觉老年生活很幸福 ②虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊③人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 ④其他12. 您退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它13. 您每月能够承受的养老费用：①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④每月300-550元14. 您现在是否有医疗保险①有，农村合作医疗保险 ②有，城镇职工医疗保险 ③其他商业医疗保险 ④没有15. 您当前生活经济来源主要是哪里：（可多选）①退休工资（或养老金）②股份红利或房屋租金等③老伴供养④子女提供生活费⑤自己劳动所得⑥低保（政府或社会资助）16. 下面哪些方面使您目前感觉较为困扰（可多选）①经济困难，住房困难②起居生活，饮食卫生无人照料 ③家务事繁重，为后辈事操心 ④老伴身体不好，多有疾病，外出不便⑤和子女关系不好⑥娱乐文化生活太少，常 感觉寂寞无聊17. 您所在社区是否为老年人提供以下义工服务（可多选）①做饭②洗衣物③打扫卫生④陪送看病⑤看护聊天，读书（报）⑥目前没有18. 您所了解的养老模式：（可多选）（如果没有选择，请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题） ①家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）②社区居家养老（居住在家里，社区可以提供 生活照料，家政服务，医疗保健等服务）③老年公寓福利院、敬老院机构照料）④其它19. 下面养老模式中，您更喜欢哪种①家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）②社区居家养老（居住在家里，社区可以提供 生活照料，家政服务，医疗保健，送餐服务等服务）③老年公寓（福利院、敬老院机构照 料）20. 您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目（可多选）①生活照料（诸如洗衣做饭，打扫卫生，买菜购物，洗澡穿衣，陪同外出等）②医疗保 健，心理护理（聊天解闷，心理开导等）③日托服务（如日托站等）④紧急救助 ⑤ 休闲娱乐活动，身体锻炼 ⑥老年人学习培训，参与社会活动（丝网花编制，纸艺花， 发卡等手工艺）21. 总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价①非常满意②基本满意③说不清楚④不满意⑤非常不满意22. 您对社区居家养老中便民服务需要是哪些①日常交费（诸如煤气费，电费，水费，费充值等）②可以买火车票，飞机票等③ 代买代购跑腿服务④水电维修⑤管道疏通23. 您对老年服务方面还有什么意见和建议如是否需要社区老人餐桌提供送餐服务。