三甲复审医务处C标准任务分解表.doc

三甲复审医务处C标准任务分解表1. 1・ 1. 1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规 模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标 准C】医院符合卫生行政部门规定三级医院 设置标准，获得批准等级至少正式执业五年 以上1) 开放床位与卫生技术人员Z比1 : 1. 15o(2) 开放床位与病房护士Z比1 : 0. 4O(3) 在岗护士占卫生技术人员总数250%按年平均每天住院病人数核定为开放 床位数，与卫生技术人员Z比和病房护士Z 比1. 1. 3. 1临床科室一、二级诊疗科冃设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准[C]1. 诊疗科冃符合卫生行政部门规定的三级 医院设置标准并获得执业许可登记2. 一、二级诊疗科冃设置、人员梯队与诊 疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的 标准，至少保持在上周期三级医院评审时的 层次提供前一年手术和住院的前十大病 种)1、 诊疗科冃至少应设置26个一级、二级专 科：包括心血管内科、血液内科、消化内科、 内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内 科、儿科(含新生儿病房和PICU或NICU)、 中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学 科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、 泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、 烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医 学科；26个专科至少设20张病床，(不包括 重症医学科)并经执业许可登记。

2、 一、二级诊疗科冃设置、人员梯队与诊 疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的 基本标准1. 2. 1. 1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康 权益放在第一位C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展 规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民1、现场查看医院文化建设和服务宗旨、院 训、发展规划等能处处体现坚持公立医院公 益性，把维护人民群众健康权益放在第一群众健康权益放在第一位2. 有保障基本医疗服务的相关制度与规范3. 参加并完成齐级卫生行政部门指定的社 会公益项冃，有评审前三年完成项冃数量、 参加的医务人员总人次、资金支持等资料1） 各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生 事业项冃2） 完成边远地区医疗服务援助项冃3） 开展或举办多种形式社会公益性活动 （如义诊、健康咨询、募捐等）4） 其他项冃2、 完善普通门诊、合理检查、检查互认及 基本用药等管理，有严格控制高值耗材、特 需服务等管理制度并规范落实，保障基木医 疗服务3、 查看评审前三年指定社会公益项冃完成 情况和积极创新口选社会公益性活动相关 资料1. 2. 3. 1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质 量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项冃。

C】1. 根据《临床路径管理指导原则（试行）》, 遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病 种，制定本院临床路径实施方案2. 根据卫生部发布的单病种质量指标，结 合本院实际，制定实施方案3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质 量管理方案1、 查看医院临床路径实施方案，完成指令 任务并积极拓展筛选病种开展临床路径管 理工作2、 查看医院单病种质量管理相关规定，完 成指令任务并积极拓展筛选病种开展单病 种质量管理工作3、 查看医院诊疗指南、操作规范以及相关 质量管理方案并及时修订1・2. 4・1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患 者诊疗等候时间和住院天数[C]1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调 研2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系 统调研3. 有根拥调研结果采取缩短患者诊疗等候 时间和住院天数的措施1、 至少每季开展一次对医疗服务流程中存 在的问题有系统调研资料2、 至少每季开展一次对影响医院平均住院 日的瓶颈问题有系统调研资料3、 现场查看根拥调研结果采取缩短患者诊 疗等候时间和住院天数的措施资料1. 2. 6. 1控制公立医院特需服务规模C】1. 有控制公立医院特需服务规模措施与动 态管理机制。

2. 特需服务规模占全院服务规模W10%1. 医院有严格的特需服务控制措施与动态 管理机制2. 特需服务收入占全院服务收入W10%1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称 受援医院）及支援社区卫生服务丁•作纳入院 长冃标责任制与医院年度丁•作计划，有实施 方案，专人负责★重点）【C】1. 支援下级医院工作纳入院长冃标责任制 管理，有计划和具体实施方案2. 有专门部门和人员负责下级医院支援协 调工作3•针对受援医院的需求，制订重点扶持计 划并组织实施，在一、二级专业中选择2〜3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及 管理帮扶C4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋 升考评内容C】查与对口受援医院签订帮扶协议，有 专（兼）职部门或人员负责此项丁作（查文 件），有切实可行的帮扶计划，支援人员晋 升材料中有帮扶内容E】符合“ C ”，并受援医院提供与支援 医院计划相对应的医院管理、学科建设、医 疗质量与安全等方面的总结并有数据说明， 切实提高帮扶效果A】符合“ B ”，并受 援医院提供与支援医院计划相对应的重点 专科建设总结并有数据说明1. 3. 2. 1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指 令性任务，制定相关的制度、培训方案，并 有具体措施予以保障。

[C]1. 对政府指令的社区、农村人才培养任务， 有相关制度和具体措施予以保障2. 有每年为社区、农村培养人才项冃的实 施计划，并组织实施3. 有“医师晋升主治或副主任医师职称前 到农村累计服务一年”的明确规定4. 到农村服务医师人数占符合晋升条件人 数比例M60%[C】查骨干医师培训及其他政府指令的社 区、农村人才培养任务医院相关实施计划及 文件；参加各项卫生支农项冃医师人数占符 合晋升条件人数比例260%B ]符合“ C ”，并骨干医师培训及其他 政府指令的社区、农村人才培养任务有学员 名单、授课课件、学时、考核和总结，参加 各项卫生支农项冃医师人数占符合晋升条 件人数比例260%A】符合“ B ”,并参加各项卫生支农项 冃医师人数占符合晋升条件人数比例290%,获得各级政府肯定或表扬、奖励1. 3・ 4. 1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有 效衔接的工作流程★重点）[C]1. 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有 效衔接的工作流程2. 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流 程3. 医院急诊护士与“120”急救人员、病房 间有严格的交接制度、规范患者转接及工作 记录[C】现场查急诊“绿色通道”与院前急救 和住院工作流程及交接工作记录。

1・ 3. 6. 1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制 度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度 与相关服务流程C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制 度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与 相关服务流程，有完整的相关资料C】查看医院相关文件，有与转诊医院签 订双向转诊协议B ]符合“ C ”，并医院主管部门对转诊 病人有记录、有效呆评价人】符合“E”，并医院于转诊医院定期 （一年不少于2次）沟通转诊工作意见，并 互相反馈，查原始记录1. 3. 7. 1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成 医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和 临床用药监测信息等相关数抑报送丁作，数 据真实可靠[C]1. 有向卫生行政部门报送的数据与其他信 息的制度与流程，按规定完成医院基木运行 状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相 关信息报送工作2. 有保证信息真实、可靠、完整的具体核 查措施C]有网路直报信息系统，或按照卫生行 政部门要求报送数据与其他信息的制度与 流程B】符合“ C ”，并查文件，有信息报送前审核程序和问责制， 査看原始报送数据有审核程序A ]符合“ B ”，并查看卫生行政部门或 统计部门反馈意见，无错谋或重大错误。

1. 4. 1. 1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制[C]1•各级各类人员了解国家有关法律、法规[C】抽查1名行政管理人员和1名医护员工 对相关内容的掌握情况按照卫生行政部门定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救 援和突发公共卫生事件防控丁作和各级政府制定的应急预案的内容2. 医院明确在应对突发事件中应发挥的功 能和承担的任务3. 根据卫生行政部门指令承担突发公共事 件的医疗救援4. 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫 生事件防控工作5. 有完备的应急响应机制指令参与突发事件处置O1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系 统，负责医院应急管理工作★重点）[C]1. 有医院应急丁作领导小组，负责医院应 急管理2. 有医院应指挥系统，院长是医院应急管 理的第一责任人3. 主管职能部门负责日常应急管理工作4. 有各部门、各科室负责人在应急工作中 的具体职责与任务5. 医院总值班有应急管理的明确职责和流 程6. 有应急队伍，人员构成合理，职责明确7. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要 求C】查文件，医院建立突发公共事件的医 疗救援和突发公共卫生事件防控工作组织， 有明确的职责分工和流程，有应急处理队 伍，抽查应急队伍成员2名，知晓所承担的 职责。

1. 4. 3. 1开展灾害易损性分析，明确医院需耍应对的 主要突发事件及应对策略★重点）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害 加以识別，进行风险评估和分类排序，明确 应对的重点[C】医院对预防安全生产和非医源性损伤 有明确的文件要求1・ 4. 3. 2编制各类应急预案★重点）【C】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专 项预案，明确应对不同突发公共事件的标准 操作程序2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案 和部门预案，明确在应急状态下各个部门的 责任和各级各类人员的职责以及应急反应 行动的程序3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配 备充分的应急处理资源，包括人员、丿应急物 资、应急通讯工具等C】有相应的应急预案（参照《国家突发公共事件总体应急预案》），ffl 有应急处理机制1. 4. 4. 1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类 人员的应急素质和医院的整体应急能力C】1. 医院有安全知识及应急技能培训及考核 计划，定期对各级各类人员进行应急相关法 律、法规、预案及应急知识、技能和能力的 培训，组织考核2. 各科室、部门每年至少组织一次系统的 防灾训练3. 开展各类突发事件的总体预案和专项预 案应急演练。

C】医院及各科室每年至少1次对安全生 产和应急相关知识及技能进行培训并考核， 有应急演练（查通知、照片）1. 5. 3・ 1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干 医师培养任务C】1. 有住院医师规范化培训、县级医院骨干 医师培训实施方案，提供相应培训条件及资 金支持2. 有专职人员负责培训工作1、 查看相关文件及资料，现场查看相应培 训条件及资金支持2. 有专职人员负责培训工作2. 1. 3. 1建立与挂钩合作的基层医疗机构【C】【C】的预约转诊服务1. 与基层医疗机构合作开展预约转诊服务， 有规范，有流程2. 有与基层医疗机构预约转诊协议。