上海市医院评价评审医院药事管理质量控制指标和考核表.doc

医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表〔根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2021年版〉修订〕医疗机构名称：评审标准等级与分值评审要点评审方法或检查容说明〔此列由各质控中心自行考虑是否添加〕分值得分扣分原因4.15.1 医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织．1〔共10分〕医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系【C】：6分1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责【提供】1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责2.药学部门组织构造图、人员分布3.医务部门专人及工作记录1.5分2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门1.5分3.药学部门负责药品管理、药学专业技术效劳和药事管理以及临床药学工作1.5分4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作1.5分【B】：2分1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次提供】1.提供药事会成员最新调整人员及专业职称2.提供药事会会议签到和记录等材料。

3.提供医务部门协调药事工作的记录1分2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制1分【A】：2分1.有药事管理工作方案和年度工作总结，能够表达药事管理的持续改良提供】1.提供年度药事工作方案、总结2.提供2个持续质量改良工程，有数据显示药事管理工作的进步2分4. 15. 1. 2 有药亊管理工作制度C】：6分1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度提供】1.医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录〔1.5分〕2.提供药品遴选、剔除和召回制度〔1.5分〕3.遵循“一品两规〞要求制定的本院“药品处方集〞和“根本药物供给目录〞“药品处方集〞应在处方系统上开放，方便查询〔1.5分〕6分【B】：2分1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院的宣传、教育、培训提供】1.宣传、教育、培训的原始记录2.临床合理用药评价报告〔要求有数据，有改良措施、改良成效〕现场提问】1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度0.5分2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度0.5分3.定期开展临床用药评价，有改良措施和干预方法1分【A】：2分1.优先使用国家根本药物符合相关规定提供】1.提供根本药物品规占比、金额占比。

2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据1分2抗菌药物等临床使用符合相关规定1分4. 15. 1. 3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.【C】：6分1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要提供】1.药学人员、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比2.人员档案，容包括学历、职称、规培、(继教等证书〕3.岗位职贵4.专业技术人员培养、考核和管理规定现场提问】^1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责1.5分2.各级药学专业技术人员职责明确1.5分3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定1.5分4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵1.5分【B】：2分1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%»【提供】1．药学本科学历人员占比2．临床药师人数和3．参加规化培训或继续医学教育工程4．药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、学术团体情况和研究重点等0.5分2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规化培训，不少于5名0.5分3. 药学专业技术人员参加毕业后规化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。

0.5分4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格0.5分【A】：2分1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%提供】1．药学人员总数、医务人员总数2．副髙级职称以上人员数量3．举办规化培训或继续医学:教育工程名称4．3年药物临床应用研究工程名称1分2.落实人才梯队建立具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%0.5分3.能承当相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务0.5分4. 15. 2加强药品的供给管理，规采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供给；加强药品的质量管理，保障患者生命平安4. 15. 2. 1有药品釆购供给管理制度与流程，有适宜的药品储藏【C】：6分1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格提供】1.提供药品供给商档案〔包括、证照等〕2.采购供给管理制度与流程3.上季度医院消耗药品淸单〔来自信息科渠道〕4.近两年药品供给目录2分2.列入“药品处方集〞和“根本用药目录〞中的药品，每年增减调整药品率≤5%2分3. “根本用药供给目录〞品规数：500-800床，西药应≤1000个品规，中成药<200品规；800床以上：西药≤1200品规，中成药≤300种品规〔医院自制制剂除外〕。

2分【B】：2分1.定期评估总结药品采购供给制度的执行情况, 每年至少两次，无违规釆购，降低断货率提供】1.半年一次的釆购、储藏评价报告〔评价周转率及断货率〕2.周转率=出库数/平均结存数=本月出库数/[(上月结存数+本月结存数)/2)]〉=21分2.定期评估药品储藏情况，85%以上药品库存周转率少于10〜15日，定期评估，有分析报告和提出改良措施1分【A】：2分药品采购规、储藏适宜，无违规采购提供】1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告2.提供药品临时釆购程序和记录2分4. 15. 2. 2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质童C】：6分1.有药品质量监视管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确提供】1.医院药品质量管理小组和科室质量监视管理小组2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式〕3.不合格的药品上报、处理记录3分2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程3分【B】：2分1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性提供】1.定期的药监部门抽检报告2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能表达检査不合格的改良措施和结果。

0.5分2.定期对药库、调剂室药品质量进展抽检，.合格率达 99. 8%0.5分3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进展一次检査0.5分4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进展分析、总结，落实整改措施0.5分【A】：2分1.医院有药品质量监测网络〔平台〕现场査看】1.医院药品不良事件自愿报告网络平台2.库房药品的不合格药品1分2.库房发出药品质量合格率100%1分4. 15. 2. 3有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定C】：6分1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.【提供】1.药品贮存、验收、养护的制度与记录2.药品有效期管理制度和处理流程3.高危药品目录4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员【现场査看】1.库、区设置及标识、色标2.温、湿度控制系统3.设施、设备的贮存温度情况4.实库存管理〔抽査10个药品账物相符情况〕0.6分2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进展养护和质量检査0.6分3.药品贮存根本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正常。

0.6分4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放中药饮片、"毒、麻、精〞药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域0.6分5.有药品效期管理相关制度与处理流程效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录0.6分6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.0.6分7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与服药、注射剂分区储存0.6分8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示0.6分9.实行药品采购、贮存、供给计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符0.6分10.药库管理由药学专业人员负贵，科室或病区备用药品应指定专人管理0.6分【B】：2分1.药库面积符合相关规定提供】1.药库面积数，医院床位数.〔病床100-500，药库面积80-300平方米〕2分【A】：2分1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理现场査看】1.査看药品入库、出库流程，如实行了条码管理，从门诊任选一个药品，返溯源头。

2分4. 15. 2. 4执行"特殊管理药品〞管理的有关规定C】：6分1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品〞严格按照国家法律法规规管理使用提供】1.特殊药品管理和使用制度2.“麻、精"药批号管理制度与流程3.“麻、精"药三级管理及五专管理制度4.特殊药品的应急预案现场査看】'1. “麻、精〞药品三级管理记录2. “麻、精〞药品专用账册、专册登记、专用处方3. “麻、精〞药的专库〔药库〕、专柜〔药房〕1.2分2. “特殊管理药品〞有平安设施，药库设置有“毒、麻、精"药品专用库〔柜〕，配有平安监控及自动报、警设施；调剂室和各病房〔区〕、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行1.2分3有“麻、精〞药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序1.2分4.有“麻、精〞药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者1.2分5.有"特殊管理药品〞的应急预案1.2分【B】：2分1.药学部门定期对"特殊管理药品〞进展检査，至少每月1次提供】1.每月一次的特殊药品检査记录。