最新科室第二季度医疗质量分析总结资料.docx

精品名师归纳总结2022 年 xx 科其次季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情形的重要内容现将 2022 年其次季度 xx 科医疗质量运行情形总结如下：一、2022 年其次季度医疗质量掌握指标完成情形可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结出月 入院 院份 人数 人数平均 人均住院 费用日药占 耗占比 比抗菌药物 病床 门诊使强 使用度 率 人次可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结4 月5 月6 月1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2022 年其次季度我科出入院人数、人均费用情形看,我科二季度出院 385例患者,较去年同期出院增加,较第一季度削减2022 年其次季度我科平均住院天数 7 天,完成医院规定目标值 （＜ 10 天）但有 3 例住院超过 30 天患者,应连续加强平均住院日监管我科病床使用率反映病床的一般负荷情形, 该指标超标, 说明病床超负荷工作,存在肯定的医疗安全隐患,应严格把控住院指征,达出院指征者准时出院, 加强病区医疗安全治理通过改进, 6 月份病床使用率较前有所下降2、合理用药数据分析：其次季度每月药占比不达标, 超出医院规定。

国家基药使用比例偏低,可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结住院患者抗菌药物使用强度合格1） 存在问题：药占比超标抗生素用药不合理2） 缘由分析门诊处方剂量过大,出院带药剂量过大腹膜透析液使用量大3） 整改措施：加强学习抗菌药物分级治理制度, 定期培训抗生素合理用药的, 严格评估患者病情,使用疗程及使用剂量方面严格评估把控加大对抗菌药使用监管, 严格执行抗菌药物分级治理制度 规范医师用药指征规范出院带药,不超剂量开药,严格执行医院规定4） 成效评判通过整改, 6 月份药占比明显下降,较前明显改善3. 临床路径分析月份出院人数入径率 %完成率 %CRFNS腹膜炎腹膜炎CFRNS456临床路径治理 ：2022 年其次季度临床路径治理入径率达标,完成率需进一步提高,连续加强临床路径治理二、病历书写质量其次季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1. 首页、眉栏及相关表格填写不全,有空缺2. 既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全3. 知情同意方面：空白或填写不完整,“知情告知”履行不充分可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结4. 病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗看法过于简洁。

改换重要医嘱缘由未说明病历书写不准时归档逾期现象较普遍运用术语不规范、不准 确（如病程记录中经常显现“继观”,未写明观看的重点内容）5. 病历存在复制粘贴现象,且粘贴错误非常普遍6. 重要帮助检查报告单结果未记入病程中或会诊单缘由分析1. 对病历的重要性缺乏熟悉,自我爱护的法律意识薄弱2. 主管医师忙于应对患者,无暇顾及病历书写,且疏于对下级医师指导3. 个别医务人员责任心不够强, 表现在询问病史不够具体, 或遗漏主要病史, 查体不认真在对病人诊治过程中,观看病情不够认真等情形4. 下级医师在查房过程中对上级医师的指导和看法没有认真记录, 在病程记录中不能照实反映, 显得病历书写细节空洞, 缺乏真实性 下级医师对患者的日常检查不到位, 不能将各项试验室检查和临床紧密结合, 进行综合分析, 判定病情,使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录改进措施（1） 要求科室人员认真学习 《病历书写规范》 、《住院病历质量评分标准》,重视病历书写质量,严格依据《病历书写规范》书写病历2） 加强本科室医疗质量治理应做到人员、制度、措施三“落实”,认真履行工作职责,每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录 , 对于病历存在不足之处督促书写人准时整改,严把出科关,杜绝丙级病历。

三、医院感染治理时间医院感染例数多重耐药手卫生依从性 %4 月0390%5 月0295%6 月2170%1、医院感染病例其次季度医院感染病例 2 例,该例患者为上呼吸道感染, 结合患者病情及病史,考虑患者因受凉引起 医院感染患者准时上报院感科, 并准时赐予相应治疗,患者病情好转2、多重耐药：可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结2022 年其次季度检测出 6 例多重耐药患者, 2 例大肠埃希菌、 3 例金黄色葡萄球菌（ MRS）A 、1 例肺炎克雷伯杆菌其中 2 例是尿路感染, 1 例是肺部感染, 2 例是导管出口感染, 1 例是腹膜感染 6 例多重耐药患者均准时实行隔离及治疗措施,严格依据多重耐药治理实施,措施落实到位3、手卫生依从性我科其次季度手卫生依从性合格率 85%, 整改措施：1) 加强科室手卫生规范培训力度,强化医务人员手卫生意识,每位医务人员必需把握洗手指征2) 加大手卫生监督力度, 发觉未按手卫生规范操作医务人员, 赐予肯定的惩罚成效评判：通过培训及加大监督力度,不断强化医务人员手卫生规范意识,强化无菌操作意识,医务人员手卫生依从性较上季度提高。

4、其他问题：1) 消毒液浓度不达标2) 个别医务人员医疗废物分类处理意识不强, 存在医疗垃圾混装在生活垃圾内3) 个别护士职业防护意识淡薄整改措施：1、定期监测消毒液浓度2、科室要加强医疗废物的治理, 进行医疗废物分类培训, 医疗废物分类应清晰,处置规范,包装袋应黄黑分明,存放、登记、签字要规范3、加强培训职业暴露和职业防护的学问四、护理方面：项目4 月5 月6 月平均值给药技术正确率 %9510010098.3分级护理合格率 %95.6989796.8健康训练合格率 %98979697护理文书合格率 %99.6999898.8急救药械玩好率 %100100100100身份识别执行正确率 %92.5969895.5可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结跌倒坠床护理合格率%95.4959695.4危重患者合格率 %无969595.5标本采集合格率 %97.59810098.5高位压疮患者合格率%99979998.3查对制度合格率 %98.696.696.697.2输血安全合格率 %10099.110097一级护理合格率 %95.9979595.9多重耐药合格率 %98.398.410098.9消毒隔离合格率 %100100100100100%96%92%90%86%率率率率率 正 合率率 合率率率率率护确格格格好 行 理格格 者格格格格格管正术合理合育合书玩 执 率护率合者合 患集 疮率合度合全合理合药合离导者技护教文药 识 坠患采 压制安护耐隔患药级康理救 份 倒重本 位对血级重毒院给分健护急 身 跌危标 高查输一多消住住院患者导管护理合格率 %100959596.6其次季过程敏锐指标监控分析98%94%88%84%械 别 床确 格格率格合理发生率目标值针对其次季度存在的问题进行争论分析（一）争论发生 1 例跌倒不良大事 2 床冯玉英缘由分析 1、患者自身疾病引起乏力,文化水平程度低,对风险不重视。

2 、家属年龄较大,多病,无子女看护3 、宣教落实不到位、4 、穿鞋不合脚,久蹲时间过长,突然转变体位5 、夜间护理人员不足,值班护士巡察不到位可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结6 、患者不愿在床上大小便整改措施1、认真落实交接班制度,对病区重点患者进行床边交接2、每天加强病人及家属的预防跌倒学问宣教强化意识更换体位或下床时要缓慢、感觉头昏不适时准时蹲到防止跌伤,穿防滑鞋告知必需陪护一人 3、指导家属照料技巧对自身无照料才能家属,联系其子女看护患者4、对入院患者进行床头铃、床档使用方法,并让其回示,评估患者能否正确使用5、告知患者学会寻求帮忙,无家人陪护时,有需求使用床头铃呼叫护士帮助6、值班护士加强巡察,准时明白患者所需,对无人陪护患者赐予必要的生活帮助7、入院时告知陪护制度,告知陪护的重要性发觉患者无家人陪护,准时帮忙联系对于没有家属的病人应联系保安或上报总值班支配看护一）对危重患者护理质量存在问题进行缘由分析1、个别护士不能认真评估三风险, 交班记录不具体, 未能认真观看导管的引流情形2、患者病情较重,亲属心情关怀3、责班护士责任心不强,不能按要求进行护理4、患者卫生意识差,保洁员年龄较大,清洁不完全。

整改措施 :1、加强护士责任心,认真评估三风险,认真观看患者导管及引流情形,依据实际记录引流量及性质、颜色2、加强健康宣教,削减探视,赐予患者关怀3、加强患者卫生宣教,督促保洁员认真做好卫生工作,补充室内清洁可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载。