预防接种卡.docx

表 4-2 预防接种卡儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 迁入时间： 年—月—日 迁出时间： 年—月—日 迁出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种日期接种 部位疫苗 批号疫苗 有效期生产 企业接种 人员备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12A群流脑多糖 疫苗12A群C群流脑 多糖疫苗12疫苗与剂次接种日期接种 部位疫苗 批号疫苗 有效期生产 企业接种 人员备注乙脑减毒活疫 苗12乙脑灭活疫田1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12预防接种证与预防接种卡填写说明一、预防接种证格式1、 预防接种证主要内容为：儿童基本资料、疫苗免疫程序、预防接种记录、儿童监护人须知其中“预防接种记录” 可增加空白页2、 各省可根据需要，增加疫苗可预防疾病、接种禁忌、接种预约、查验预防接种证记录、异常反应记录、患病记录 和抗体水平检测记录等内容。

3、 预防接种证大小为10cmX14cm，采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷4、 预防接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm；除正面和背面外，预防接种证各页的标题统一采用五号黑体 字，正文采用六号宋体字二、 预防接种卡格式1、 预防接种卡内容包括儿童基本资料和预防接种记录两部分，共两页2、 预防接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用A4或16开（18.4cmX26cm）大小的硬质纸 张，双面印刷三、 儿童基本情况与预防接种记录1、 “儿童编码”为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位＋建档接种单位编码4位（乡编号2位＋接种单位编号2 位）＋出生年份 4 位＋流水号 4 位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信息的识 别码，也是条形码等识别介质中的识别码2、 “儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式 填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写 至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级3、 “发证单位”须加盖接种单位公章。

使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区，应将条形码粘贴或打印 在预防接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致4、 每次完成预防接种后，接种人员应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接 种证中，并签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种人员等内容登记到儿童预 防接种卡中其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧上臂， 2-右侧上臂、 3-左侧大腿、 4-右侧 大腿5、 “备注”栏用于记录某疫苗某剂次预防接种的其他重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、特殊 情况下的不同接种剂量等等。