胃大部切除术后并发症及处理.doc

胃大部切除术后并发症和处理胃大部切除术后并发症和处理奈曼旗人民医院奈曼旗人民医院 朝格柱朝格柱1．胃出血：胃大部切除术后，一般在 24 小时以内，可以从胃管引流出少 量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少 量渗出的缘故，属于术后正常现象如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、 严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不 够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血 出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织 坏死，结扎缝脱落所致较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探 查止血继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血2．十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死 亡率很高约 10～15％这一并发症多发生在术后 4-7 天表现为右上腹突然发 生剧烈疼痛或逐渐加重的疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹 膜炎症状及持续或间断高热，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠 瘘此时，经口或引流管行水溶性造影剂造影，不但可明确诊断而且还能了解 瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、肠道的连续性；超声、CT 示腹膜后脓肿、 积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。

预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端一旦发生残端破裂，手术修补很 难成功，应即行引流术保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀纠正内稳态失 衡、营养支持与瘘流量控制，十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染，造 成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常 需补充 1 500～3 000 kcal 以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静 脉行 TPN，不但可满足患者所需，改善患者的营养状况，而且可使患者的胃肠 道分泌液量减少 50%～70%，增加瘘的自愈率，也利于再次手术但使用中应 注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等一般经过 2～3 天内稳态失衡的纠正即 开始 TPN但长期 TPN 会带来代谢紊乱、导管败血症、肠黏膜屏障损害等并发 症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量 20%的肠 内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位故一旦瘘得到控制， 应尽快过渡至肠内营养可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注 入素膳、牛奶、豆浆混合液等此外，要应用抗菌素防治腹腔感染如因输入 空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻经上术处理， 多能自愈。

3. 胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后 5-7 天，如在术后 1～2 天内发生， 则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大， 局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立 即手术进行修补，多能成功但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输 液等支持疗法如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外， 也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合若经久不愈者， 则应考虑再次胃切除术4．胃大部切除术后的梗阻现象 胃大部切除毕罗氏 I 式吻合，梗阻机会较 少，仅偶尔发生吻合口梗阻如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述 如下1）吻合口梗阻：发生率约为 1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、 呕吐物为食物，多无胆汁梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时 停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎 症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善经二周非手术治疗仍有进食后腹胀， 呕吐现象，应考虑手术治疗2）输入空肠袢梗阻：临床表现为食后约 15～30 分钟左右，上腹饱胀，轻 者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状 减轻而舒适。

多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减 轻者需手术治疗钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内对少数症状重持续 不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同以上情况均属单纯性梗阻另一各梗阻情况比较严重，常发生绞窄性主 要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块这 一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗3）输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁确诊应借 助于钡餐检查，以示梗阻的部位症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻5．胃大部切除术后倾倒综合症：倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见 的并发症在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多临床上将倾倒综合症分为早期 倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类1）早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐 及肠鸣腹泻等患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高上述症状经平卧 30～45 分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状症状的发 生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症 状发作2）晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年 左右，而多在食后 2～3 小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。

预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定， 胃肠吻合口不要太大术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应一旦出现症状 多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失极少数病人症状严重而经非手术治疗 持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式 改为毕罗氏 I 式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术6．吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症发病率 约为 1～8％极大多数发生在十二指肠溃疡术后预防措施：避免作单纯胃空 肠吻合；胃大部切除时胃切除要够哆，应争取作胃十二指肠吻合吻合口溃疡 一般主张采用手术治疗手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断 术7．碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变， 发病率约为 5～35％，常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后 1～2 年临床主要 表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性 呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引 起长期少量出血而导致贫血胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎这一并发症非手术治疗效果不佳症状严重应考虑手术治疗手术可改行 Koux-eh-y 型吻合术， 以免胆汁反流入残胃内，同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生， 效果良好。

8．营养障碍：当胃大部切除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障 碍1）消瘦：胃大部切除术后，病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的 脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻处理上主要是调节饮 食，注意饮食的热量和营养价值给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂2）贫血：胃大部分切除后，缺铁性小红细胞贫血极少数病人因缺乏抗 贫血内因子，致维生素 B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血前者 给予铁剂而后者给予注射维生素 B12治疗。