护理病历(护理计划单).docx

护理计划单姓名许兴文科别心内病区内四床号9住院号205458停止开始日期 护理问题 护理措施效果评价 日期签名1.连续心电监护2.密切观察病情变化，有以下情况及时与医师联系：①任何心律失常 1991-1.生命体征有改变的 连续心电监护6天，无并4-181991-4-12问题 ②脉率＞110/min或＜60/min 发症，病情稳定 孙琴③收缩压＞22.7或＜10.7kPa④尿量 ＜500ml/24h⑤体温＞39 °C①严格卧床休息，严格制动1991-4-122.心前区闷痛1991-4-123.心衰的可能③鼻导管给氧4〜5L/min④使用硝酸甘油片时更加严密监视血 压变化胸闷、胸痛减轻4-19孙琴①输淮速度控制在30gtt/min19914-30②听诊呼吸音4/d输液速度控制良好，肺部 呼吸音清，能按要求进食，孙琴③饮食管理a.供应少油易消化食物，住院期间体重未增加19915-5孙琴热量控制 <1OOO-1500kcal (4184-6276J) b.少量多餐5〜6次/d饭后无不适c.限钠盐< 5g/d②保持情绪稳定，避免激动紧张 1991-1.活动方式的改变（严格卧床）1991-4-132.自我照顾能力发生变化（心梗引起）用双摇床和枕头保持卧位舒适1.协助翻身1/2h2.按时进行晨、晚间护理病人感舒适，不疲劳病室空气新鲜 19914-19患者对基本生活需要的护孙琴 理满意1.介绍监护室的作用3. 协助日常生活所需4. 每晨通风换气1/2h1.恐惧多疑：对监护环境2.多与病人交谈消除猜疑心理，使简单了解心电监护的内容病人消除思想顾虑，能积极配合治疗1991-4-19 孙琴1.进行科普教育，强2.缺乏对调一周内特别是头3疾病的认天内制动的重要性 病人了解吸烟害处巳戒烟 1991-4-19孙琴识2.帮助病人戒烟1991-4-161.入睡困难，多梦1. 各种护理操作尽量在睡前或夜间病人觉醒时进行2. 睡前给热水泡脚，洗脸，枕头柔软3.必要时给予安定病人经自我调节能渐入睡 但仍醒得较早1.宣传早期床上排便，减少活动的重要 性，解除不习惯的思想顾虑2.腹部按摩3.床上坐便盆以屏风遮挡至今巳养成每晨排便一次 的习惯1991-4-162.排便不畅，便秘4.排便时专人守护，嘱病人不可用力屏 气5.口服缓写剂1/晚6.每晨督促病人排便，以养成排便习惯7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入大便干结情况好转，呈软 而成形便19914-20孙琴19915-5孙琴1991-4-19有肌肉萎缩血栓形成 的可能1.肢体被动运动，肌肉按摩2次/日2.嘱病人在床上轻微活动肢体病人能自觉进行肢体活动1991-4-20机体活动耐受力减低1.逐渐增加活动量，以不超过心脏负荷 为准，指导病人按以下顺序进行：①半卧位（斜坡卧位）病人主动配合按计划逐渐 增加活动量，无并发症发 生活动耐力逐渐增加，最后19915-5孙琴19915-5孙琴②坐位③室内散步每日1〜2次，每次由5mi n渐增加至10、15、20min2.活动时间定于饭后2h进行能在走廊散步〉20min1991-4-25上感先兆（轻度头痛、 发热、咳嗽）1. 嘱病人散步时勿脱衣，注意劳逸结合2. 勿任意开窗，睡觉时巡视病房，帮助盖好被子3天后病人症状消失，未 发展成典型上感19914-28孙琴1991-4-30家庭配合不佳1. 针对家属探视时间过长，高声谈笑的 情况，说明过多打扰病人，引致病人 情绪波动，将不利病人休息及身体恢复2. 劝其勿携带油腻食品给病人而应改 用清淡易消化纤维素丰富的食物经教育，家属表示将积极 配合工作19915-2孙琴1991-5-5病情稳定，症状全部 消失，明日出院出院指导（详见后文）孙琴护理病程记录单姓名许兴文科别心内病区内四床号9住院号205485患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。

入院即给予吸02,极化液、激素、扩血管药等治疗护理检查：T36.8°C, P68/min, BP12/8kPa患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感有胸前区疼痛表现，时以手压之巳制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制1991-4-13 16:00患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁 50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳心电监护未发现心律紊乱现象15:00心电图示窦性心律，II、III、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展1991-4-14 16:00患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔给予晨间护理，室内通风换气1/2h3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑巳消失早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3C，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察孙琴经睡前热水泡脚，洗脸，并口服安定2.5mg，患者昨晚睡眠较好，今天情绪好，要求吸烟，经卫生宣教，患者下决心戒烟，心电图示II、III、aVF ST有所下降，无心梗并发症，血氧饱和度94%，下午主诉腹胀有便意，嘱病人床上排便，并予腹部按摩，仅解出少量黄便，予开塞露2支，解出大便约700g。

患者感腹部轻松，下一步预计加强大便管理，培养每日排便1次习惯1991-4-18 10:00患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录II.m.aVF ST基本恢复正常痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗1991-4-20 14:20根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上 自主肢体活动等活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护护理出院记录单姓名许兴文科别心内病区内四床号9住院号205485护理小结患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护 初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活 护理，并向患者解释监护室环境及作用住院期间未发生心梗并发症，自觉症状逐步好转 患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟入院后曾发生大便干结、排便不畅， 经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次经与医师协商，制订了 活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。

病人及家属对护理感到满意出院指导一、 按医嘱继续服药治疗，6一8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度 要慢，以不感心慌不适为宜二、 随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时 更换三、 在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐 位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗四、 尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、 吸烟等五、 注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7一8两，食物应易消化，少动物脂肪少食 含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅六、 定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导三、简要式护理病历举例护理入院病历（简要式）护理检查：T36°C P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg)体重 66kg意识：清楚寸昏迷朦胧心理活动：开朗忧虑寸恐惧焦躁思念四肢活动：正常寸障碍偏瘫畸形皮肤：正常寸潮红苍白水肿皮疹痔疮呼吸、体位：正常寸端坐呼吸呼吸困难强迫体位其他生活习惯：饮食米饭嗜好吸烟10年睡眠正常过敏史无病情要点(主要症状及体征)头昏、头痛、腰酸眼睑浮肿一月余，血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常：尿蛋白++, WBC3〜5, RBC2〜4/HP,贫血：Hb83g/L。

肾功能异常：BUN30.7mmol/L(86mg/dl) Cr415.5gmol/L(4.7mg/dl)疾病观察要点1. 观察T、P、R、BP的变化，随时注意神志变化2. 注意双眼睑及下浮肿情况3. 注意患者尿量、色泽及性质4. 观察药物的疗效及不良反应护理计划1. 目前病人一般情况尚可，予二级护理，生活上协助料理病情如有发展，改予一级护 理2. 患者轻度浮肿，肾功异常，应限制钠盐摄入，予低盐普食定期测体重，至少每周一 次3. 正确记录出入量，特别注意尿量的记录4. 及时留取及送检各种血、尿标本5. 加强皮肤护理6. 随时注意病情变化，及时报告医师7. 重视心理护理护士郭英护士长沈宝红护理病程记录1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿，尿常规异常一月余，曾在他院 就医，诊断为慢性肾炎经治疗，病情略有缓解，但尿常规始终异常而来我院门诊检查肾 功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5〃mol/L 尿常规：蛋白++，WBC3〜5.RBC2〜4/HP，Hb83g/L 拟诊为慢性肾炎，肾功能不全，入院治疗入院后一般情况尚可，自诉尿量每日1000〜180 0ml，血压22.7/13.3kPa。

予二级护理、低盐饮食及对症治疗郭英1992-3-21 患者尿量每日 1500〜1800ml，血压 21.3〜17.3/14.7〜12kPa (160〜130/110〜 90mmHg)，服用复降片、维生素类药物效果差今日起用尿激酶40000U加入5%葡萄糖液 中静滴以期能激活纤维蛋白酶原，促进沉积于肾单位的纤维蛋白的溶解，改善肾功能因 该药可能导致出血，故在使用过程中须测出血、血凝时间，观察有无出血倾向该药物属酶 制剂，溶解后立即使用，以确保疗效患者用药后，无不良反应解过一次大便郭英1992-3-28患者一般情况尚可，用尿激酶治疗已一周，全身未见出血情况，血压已降达 17.3/10.7kPa (130/80mmHg)，尿量1000-1500ml/d，现继续用尿激酶治疗，注意观察药物 疗效及不良反应张立1992-3-31尿激酶治疗已满一疗程(10天)，今已停药，患者无明显不适及出血倾向， 胃纳尚可，浮肿消退目前血压降至17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，昨日尿量1580ml今晨患 者主诉全身酸痛，流清涕给予感冒冲剂，继续观察，生活上多予照顾郭英1992-4-1患者服感。