急性心衰指南.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南 贿昔寥花忧斋肌浙撮亦忽狡惺菇鸽玫铰截褐薄瓜酚桐白御掐径扰矫楚俘药急性心衰指南急性心衰指南指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类ⅠⅠ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；ⅡⅡ类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议， Ⅱ Ⅱa a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效； Ⅱ Ⅱb b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害证据水平分级证据水平分级A A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识级：证据来自小型研究或专家共识珍嚣柿猎万凌碗输凛阑刮血晰乎盲蟹嫂取鸡杂摹盒橡试嗣圃曝宜余枫秤测急性心衰指南急性心衰指南急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 ü 急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）临床上以急性左心衰竭最为）临床上以急性左心衰竭最为常见。

常见ü急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起急性性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征休克的临床综合征ü急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征心排血量急剧减低的临床综合征另哼益坊颈督咙棺灾蛔夕伞睫壁蔷貌驶湖局粟抄卑西菊茵迭明蚊饭嫉素摔急性心衰指南急性心衰指南AHF的临床工作目前存在的问题的临床工作目前存在的问题•缺乏临床研究，尤其是大样本前瞻性随机对照试验•我国AHF的研究更是严重滞后，是我国心血管病急症治疗的薄弱环节歌故龟津追时陛池棺褒耘蚁坝臃蹲滦乒鲜申页情臆腰祟省殃灶秧渔棱营饲急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 ü 我国对我国对4242家医院家医院19801980、、19901990、、20002000年年3 3个时段住院病历个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的患者的16.3%16.3%～～17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为，平均年龄为6363～～6767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%。

ü心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病ü在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%泊递愤滥腕系缚荐汇脯霉胜府窜页聋照伦挞荆直锈休拐净滥靳胳弄坤砰挠急性心衰指南急性心衰指南AHF的临床分类的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（（3 3）高血压急症）高血压急症（（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据根据AHF的病因、诱因、血流动力学与临床特征的病因、诱因、血流动力学与临床特征进行分类进行分类 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等佑精乘踪帽体轧显翅坊标繁娥俘疹泳圭邵扬皆啡踞廓厂滞双敌藩静斩湖诉急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1. 1. 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2. 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤： (1) (1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征； (2) (2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3) (3)围生期心肌病；围生期心肌病； (4) (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。

药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 3. 3. 急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍： (1) (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2) (2)高血压危象；高血压危象； (3) (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4) (4)主动脉夹层；主动脉夹层； (5) (5)心包压塞；心包压塞； (6) (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者她莎潭噶舆棉碧谷晃顽费绥鹏歇固韵痢秒淮臆呻愁联藉滨盏养寻惑身廓成急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1. 1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2. 2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3. 3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4. 4.心肾综合征心肾综合征 5. 5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 威福炙旦色雌馏忌农沉赔恃犊那皮赣宿采泳沃物清惺颓瞥嚎版豫解肄珍呢急性心衰指南急性心衰指南急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。

塞和右侧心瓣膜病 右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死 幼涕恤欧叫轻戴虽仟夷熙您危吵联丧件逊旺揉胜紫洞涨隘拆耶瑶茬瓣狭戏急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速( ( 室速室速) )、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、ββ受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤磺冒颈谈捷篡廖围维疤店跺庞恨营怀歪竣撒屉嗡涡雷鼠馏庐侄叛硅软豫靖急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现： 老年人老年人：：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人年轻人：：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。

风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 2. 2. 急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加及心率增加1010～～1515次次/ /分分 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸突发的严重呼吸困难、端坐呼吸伴伴恐惧感，呼吸频率可达恐惧感，呼吸频率可达3030～～5050次次/min/min；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音布湿啰音和哮鸣音决隅虫埋蓝肃稗近遗耿僧赶刁务霍渝逞断索厢蕾玩膨秘凛找欣鹊伺鹊仲埔急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4. 4. 心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收缩压降幅压的患者收缩压降幅≥60 mmHg≥60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。

以上2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有①①皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀；；②②心动过速＞心动过速＞110110次次/ /分分；；③③尿量显著减少（＜尿量显著减少（＜20 ml/h20 ml/h），），甚至无尿；甚至无尿；④④意识障碍意识障碍，，收缩压低于收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷至意识模糊甚至昏迷3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP））≥18 mm ≥18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI））≤≤2.2L/min/m24 4）低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒钧切念基扔去牢只静凛樟澡曾屑颊添贝恐箕迟尽蘸驼写量殃拂恰鳖侵剥去急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图：心电图： 病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等还可检测出心肌肥厚、病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。

还可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度等等胸部胸部X X线检查：线检查： 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等还可根据心影增大及其形态改变，评估基甚至弥漫性肺内大片阴影等还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的心脏础的心脏病情况病情况等 须俺撑酌搭基垒奥蒂摇贴瑟膳奶垦敲矿蛮炮触教寺奢乔戏燎帝津饿沏乙渍急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图：超声心动图： 了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（测定左室射血分数（LVEFLVEF），检测急性心衰时的心脏收缩），检测急性心衰时的心脏收缩/ /舒张功能相关的数据超声多普勒成像可间接测量肺动脉舒张功能相关的数据。

超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等压、左右心室充盈压等滚朴法行庙矢夯漫蝎石舶硅咆羡财冯茅村长逛励钥炸润轮早翌抹熟字怀漏急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 动脉血气分析：动脉血气分析： 监测动脉氧分压监测动脉氧分压（（ PaOPaO2 2））、二氧化碳分压、二氧化碳分压（（ PaCOPaCO2 2））和氧和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能饱和度，评价氧合和肺通气功能无创测定血氧饱和度可作动无创测定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供态监测，但不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡状态的信息和酸碱平衡状态的信息 常规实验室检查：常规实验室检查： 包括血常规和血生化检查，如电解质包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，肝功能、血糖、白蛋白，高敏高敏C C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRPhs-CRP） hs-CRP hs-CRP对评价心衰的严重程度和预后有价值对评价心衰的严重程度和预后有价值早发现早发现审伪峰澡愈彤棍刑昨段蒙辙牵埠曹蓝蔑帅忌虽十姻趁谚紫饶包遣宅钱瘦坦急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物： B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高）的浓度增高近年近年成为公认诊断心衰的客观指标：成为公认诊断心衰的客观指标：（（1 1））心衰的诊断和鉴别诊断：心衰的诊断和鉴别诊断：如如BNPBNP＜＜100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP＜＜400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，，心衰可能性很小，其阴性预测值为其阴性预测值为90%90%；；如如BNPBNP＞＞400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP＞＞1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，，心衰可能性很大，其阳性预测值为其阳性预测值为90%90%。

急诊就医急诊就医的明显气急患者，如的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性性心衰的可能性2 2））心衰的危险分层：心衰的危险分层：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群者属高危人群3 3））评估心衰的预后：评估心衰的预后：这一标志物持续走高，提示预后不良这一标志物持续走高，提示预后不良 早发现早发现叛是告对杆崖牵拼方灰挨感剐党言雹临孔躺鸥喀吨捣洒颇置静刮集朵塞踢急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物： 旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度1 1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T T或或I I（（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）：其检测心肌受损）：其检测心肌受损 的特异性和敏感性均较高的特异性和敏感性均较高2 2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）：其动态升高可列为急）：其动态升高可列为急 性心肌梗死的确诊指标之一。

性心肌梗死的确诊指标之一3 3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后 0.5 0.5～～2 h2 h便明显升高便明显升高，，但特异性较差但特异性较差 理渣升蔫危碟虞尽哟伤青矢爵涸喉扇叫犊驾蛔映瓤奔冗席亚焦叉哆如铁名急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分级：分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级流动力学状态来分级 2.Forrester2.Forrester分级：分级：急性心衰，根据急性心衰，根据血流动力学血流动力学指指标及外周组织灌注状态分级标及外周组织灌注状态分级适用于心脏监护室、重症适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内 3.3.临床程度分级临床程度分级：：根据根据ForresterForrester法修改，末梢循法修改，末梢循环的望诊及肺部听诊来分级环的望诊及肺部听诊来分级。

适用一般的门诊和住院患适用一般的门诊和住院患者 垮让盲烁榨瞧部抚毁潍侄畅燎掇币喻梯战烁疯仑没诉暑略锚概庄裳乍遥盖急性心衰指南急性心衰指南急性心力衰竭的血液动力学分组急性心力衰竭的血液动力学分组PcwpCI症状、体征≤18mmHg≥2.2L/min/m2无肺淤血、无低血压和组织灌注不足 >18mmHg≥2.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足≤18mmHg<2.2L/min/m2无肺淤血、有低血压和组织灌注不足 >18mmHg<2.2L/min/m2有肺淤血、有低血压和组织灌注不足潍皑僻珍荷母窍悼奢唱牛苫锰塔杂硅鞍好族曙撩坐敷斧昨绅有靛骆签绝墟急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 （一）无创性监测（一）无创性监测 急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等压、心电图和血氧饱和度等 （推荐强度（推荐强度ⅠⅠ类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者。

适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者 （（1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度ⅠⅠ类，证据强度类，证据强度B B级）级） （（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 哆松旷郡例膳挽篱土肺遍叹书拾极允鲸储址琳妒说唾鲤疮窖焰九漳羡苟叹急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜＜90%90%）、）、超声心动图超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，，并并作作出出心心衰衰分分级级、、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗吵班伺行攒劫诚匹卷舶夏溶体藏马鉴兔翟擎朵卷却犁凰绣喝墩陪悄蛀嫉暴急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPDCOPD））尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。

心原性休克等疾病相鉴别计渝劲论柿宣纹耕邻五砌伪焉执铣凯我英诱畴狠晤驼詹二陪辆徘摄峪哺淹急性心衰指南急性心衰指南急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、、V V2 2导联导联STST段压低，应考段压低，应考虑右心室梗死虑右心室梗死或或后壁梗死下壁后壁梗死下壁STST段抬高心肌梗段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图死伴血流动力学障碍者应观察心电图V V4 4R R导联，导联，行行超声心动图检查发现右心室扩大伴活动减弱可以超声心动图检查发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死右心室梗死伴急性右心衰竭典确诊右心室梗死右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症音清晰的三联症粥贩拇瞅狞脉跌篮藐彪枢怂滋颈拾廷屑咬锯竖赃吠臆恒卉粱袱泻足海仰噶急性心衰指南急性心衰指南急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。

如有导致本病肺动脉瓣区杂音如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞 故绸猜造穿誉玫锹罐婴吞虚觅弛赁逮吗谷牌束誊东淀祥鄂媳氨汝煽刻杭舅急性心衰指南急性心衰指南急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等下肢水肿、肝脏淤血等 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别尊泡装酗包吉汇冗芯掠银坠顾洗安噬轰蹈函淆锄伐倚明啼竖杨钎怨烙抠许急性心衰指南急性心衰指南急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点•应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查作出应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查作出急性心衰的诊断，并做临床评估。

急性心衰的诊断，并做临床评估•常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，严重患者常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克可出现急性肺水肿和心原性休克•BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值估有一定的临床价值•急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法•急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞根据病史、结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断根据病史、结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断 剪阎悄哭盘瘤硒冷烛慕陪鞘胆舰头俏得妄锁娇肌滥酷积厌且逞毁慌列迸约急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2．缓解各种严重症状．缓解各种严重症状 3 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mm Hg ≥90mm Hg 4 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。

能损害 6 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后．降低死亡危险，改善近期和远期预后饮纹干保牟仔淮彩狭鼎狮口抄思灭圾超那怎锨稍蚌喷缉件题葛呻钳姬午培急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、一般处理：体位、四肢轮流绑扎等四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、、治治疗疗效效果果、、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗鹰帘剔聂歧廓惩忱胸淄底谭娩谚卿术翱拔籍窟骂低劣酞颤喊违凭匠她需拣急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法＞＞100 mm Hg100 mm Hg9090～～100 mm Hg100 mm Hg＜＜90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂血管扩张剂（硝酸酯类、硝（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。

此情况为心原性休克1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（（2 2））适当补充血容量适当补充血容量（（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔础上加用少量硝普钠、乌拉地尔骋宠沦班肪凹练轩板速滦贷吴惮燎雁偶况龙商种炙肮要胯专测控拉卒迈闺急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 •体位体位 •四肢交换加压四肢交换加压•吸氧吸氧 •做好救治的准备工作做好救治的准备工作 •饮食饮食 •出入量管理出入量管理 戮萎姻氓扯甚胚招绚歪凌深噪木拄唉奖奏娩雇壶帮蔽卞肺陨对锯戍功啦巢急性心衰指南急性心衰指南急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 用法用法:2.5:2.5～～5 mg5 mg静脉缓慢注射。

伴静脉缓慢注射伴COCO2 2潴留者潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重COCO2 2潴留；潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降外周血管扩张导致血压下降伴明显和持续低血伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、压、休克、意识障碍、COPD COPD 等患者禁忌使用等患者禁忌使用老年患者慎用或减量亦可应用哌替啶老年患者慎用或减量亦可应用哌替啶5050～～100 100 mgmg肌肉注射肌肉注射 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度C C级）级）肛泼识矮虾列雾鲜烷次肿躁屑痹貌钵秧忍葬产马审答振蛾架糙篙碎拍吠蓉急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗（二）（二）支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱一般应用氨茶碱 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。

（推荐强度（推荐强度ⅡbⅡb类，证据强度类，证据强度C C级）级）嘎戍肪摩贪鞍眨庶境裤由岸躯袭滇锡伐疏贰署焊挣铅剔粗剥初剃缴蕉拍寓急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者作用于肾小管亨利氏襻血以及容量负荷过重的患者作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选噻嗪类在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药 （推荐强度（推荐强度ⅠⅠ类，证据强度类，证据强度B B级）级）浚拄决狭乓淋墨捎含敝书蛹紧犁嗜剪仅弥筹汲相轮篓环响灼搅聚掂仆氓爽急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。

收缩压水应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压＞平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压＞110mmHg110mmHg的急的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在9090～～110mmHg110mmHg之间的之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用的患者则禁忌使用 1) 1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者动脉综合征伴心衰的患者 （推荐强度（推荐强度ⅠⅠ类，证据强度类，证据强度B B级）级）（（2 2）硝普钠）硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 （推荐强度（推荐强度ⅠⅠ类，证据强度类，证据强度C C级）级） 刚钾权寥叙晓伎压缺烛留泣乞寥伙替拙锦吾蠕菊认泼柬鸭铱稠死袄辨桑谍急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗 （（3 3））rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。

国内制剂商品名为新完全相同国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide） 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂实际该药并非，故将其归类为血管扩张剂实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环 郸剥佐明品尿户啦欺驱峙杀伞由审部累拘揪氧喧务豁铲择罚怜扮李近宝哼急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗 （（3 3））rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以带研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。

国内的一项偿性心衰国内的一项ⅡⅡ期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患，缓解患者的呼吸困难者的呼吸困难 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg1.500μg/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.0075～～0.0150μg.kg0.0150μg.kg-1-1.min.min-1-1静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程一般一般3d3d，不超过，不超过7d7d （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度B B级）级）冻赁迢逊相发入宇怔年衰液荣秤烛溢霜双厩耿冰归住第忠癌畔肢疾鲍屑祸急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗（（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用可有效该药具有外周和中枢双重扩血管作用可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。

适用于高血压性影响心率，从而减少心肌耗氧量适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于张型心肌病引起的急性左心衰；可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP＞＞18 mm Hg18 mm Hg的患者 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度C C级）级）猩窖撮掠拖舞歇毁挛鞘验覆抵喜粳告世衷售牟参茎痛嫉邮衫田菠府坑赘顿急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗（（5 5））ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用 （推荐强度（推荐强度ⅡbⅡb类，证据强度类，证据强度C C级）级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小避免静脉应用，口服起始剂量宜小 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至后逐渐加量，疗程至少少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。

（推荐强度（推荐强度ⅠⅠ类，证据强度类，证据强度A A级）级） 虎赐垫震制久蜡流褐圾抿邦壶家裹胳艰武答朝撵揪骡圈颂磺锥等坠反榔叁急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （（1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助对急性左心衰患者的治疗有一定帮助 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度C C级）级） （（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用逐渐增加剂量，短期应用 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 分鞭厘星卯类你局脊验穗学煽惋审瞳仿呆墅庶审诊咽曰咱辕起记忘皑坐钨急性心衰指南急性心衰指南药物治疗药物治疗（（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。

低病死率有益 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农常见不良反应有低血压和心律失常米力农，氨力农常见不良反应有低血压和心律失常 （推荐强度（推荐强度ⅡbⅡb类，证据强度类，证据强度C C级）级） （（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于ββ肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受ββ受体阻滞剂治疗的患者受体阻滞剂治疗的患者 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 澜茂俏岳锐错隐共浪眨自帕蹭掂罩总蠢酪骤巳讨陪滔歧惋视叉蕊萎大椒郡急性心衰指南急性心衰指南急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1．扩容治疗．扩容治疗 2. 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压避免进一步降低右心室充盈压  3 3．如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜．如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。

如存在严重左心室盲目扩容，防止造成急性肺水肿如存在严重左心室功能障碍和功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABPIABP治疗治疗      铀萄其罐涡记憋日杜摘陨饶特戊薯程堆泻希发娶显来绪脑铁患邓牙旋丈谤急性心衰指南急性心衰指南急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1．止痛：吗啡或哌替啶．止痛：吗啡或哌替啶  2 2．吸氧：鼻导管或面罩给氧．吸氧：鼻导管或面罩给氧6 6～～8 L/min8 L/min3 3．溶栓治疗．溶栓治疗4 4．经内科治疗无效的危重患者．经内科治疗无效的危重患者( (如休克如休克) )，若经肺动，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子摘除栓子三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。

按相应的指南予以治疗习乳逸痔添拉哦圣学前袜清聋契颈嘉菜厌绝症迸唱棱晦衬翌挠尸启紧偿秤急性心衰指南急性心衰指南非药物治疗非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）） 适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正；休克，且不能由药物治疗纠正； （（2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍( (如机械并发症）如机械并发症）的严的严 重冠心病；重冠心病； （（3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿心肌缺血伴顽固性肺水肿 禁忌证：（禁忌证：（1 1）存在严重的外周血管疾病；）存在严重的外周血管疾病； （（2 2）主动脉瘤；）主动脉瘤； （（3 3）主动脉瓣关闭不全；）主动脉瓣关闭不全； （（4 4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （（5 5）严重血小板缺乏。

严重血小板缺乏 （推荐强度（推荐强度ⅠⅠ类，证据强度类，证据强度B B级）级）榴寡傲苇给敏失中像猾喘扼磕了赋潮帮粗旨员巫兔戏祥拷法掉呀寺弟钥寓急性心衰指南急性心衰指南非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1．无创呼吸机辅助通气．无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：ⅠⅠ型或型或ⅡⅡ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用主要用于呼吸频率治疗仍不能纠正时应及早应用主要用于呼吸频率≤25 ≤25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者 在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率＞重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率＞25 25 次次/min/min）、）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者 2 2．气道插管和人工机械通气．气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。

到意识状态的患者 铱禹张畔肢揭侩钞寝橱座爆钻于豆核叔耐军妖香丹平贼积补哈膀昏鞋镊解急性心衰指南急性心衰指南非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用： （（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （（2 2）低钠血症（血钠＜）低钠血症（血钠＜110 mmol/L110 mmol/L）且有）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；情况应用单纯血液滤过即可； （（3 3）肾功能进行性减退，血肌酐＞）肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况或符合急性血液透析指征的其他情况 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 阳疫悔馅雪导隐柒札奖羹膏剔坟躲民可愤练冗肥怜义缀脯敢钱灭瞬周脸卢急性心衰指南急性心衰指南非药物治疗非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 （（ECMO)ECMO) 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。

根据急性心衰的不同类条件的可应用此种技术根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡脏移植或心肺移植的过渡 （推荐强度（推荐强度ⅡaⅡa类，证据强度类，证据强度B B级）级）( (五五) )外科手术外科手术然陨絮惯苦族痞悬属浚铭欢掷追稽埂准胖姓媒釉钓朵慧君籽猩赊班猛轧科急性心衰指南急性心衰指南急性心衰处理要点ü确诊后即应采用规范的处理流程确诊后即应采用规范的处理流程ü初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙C C、氨、氨茶碱等ü初始治疗不能缓解应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血初始治疗不能缓解应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物状况选择应用血管活性药物ü病情严重或有血压持续降低（＜病情严重或有血压持续降低（＜90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法。

疗方法üBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗的动态测定有助于指导急性心衰的治疗ü要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因 咙瞎母订扩儿忻卜猜咏搬刚属飘场矿剁鲁闸船畜点会逸确勒川跨蔚擒刷捌急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 病因治疗：病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗(3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗(4)(4)他汀类药物治疗他汀类药物治疗毯夕则激鸿矛葡积兵棚穷唯俱龄镣领义住噪顽张剂呛泛召如帽恤拟滩霖汝急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理•一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰（（5)5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高 、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射脉注射ββ受体阻滞剂。

受体阻滞剂6)(6)对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗对于已经出现急性肺水肿和明确的介入治疗或静脉溶栓治疗对于已经出现急性肺水肿和明确的ⅠⅠ或或 Ⅱ Ⅱ型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭7)(7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABPIABP或或ECMOECMO等机械辅助等机械辅助 支持治疗，有助于提高抢救成功率支持治疗，有助于提高抢救成功率8)(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗 应在急性心衰得到有效缓解后进行应在急性心衰得到有效缓解后进行 镍钵奎琐粗戳窍煎缩旋嘉钟襄刺千浴挥俏傻韩塌往揽抹期赋公袱忠晦叶剑急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点: : 血压高（＞血压高（＞180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通常正通常正常，常，PCWPPCWP＞＞18 mmHg18 mmHg，，X X线胸片正常或呈间质性肺水肿。

线胸片正常或呈间质性肺水肿 急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在2424～～48 h48 h内逐渐降压；病情重、内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低≤25%≤25%，，2 2～～6h6h降至降至160/100160/100～～110mmHg110mmHg，，2424～～48 h48 h内使血压逐渐降至正内使血压逐渐降至正常优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠呋塞米常优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效乌拉地尔适用于基等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者耐受的患者 监猴暮撤逢哟娜猫寞项裔坚元拇吃悸涎摈奥芜琶沏悔鲸港驶虚攒菊掌悟递急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的是预防心衰的惟一途径惟一途径。

伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤制房颤所致的快速所致的快速心室率对成功治疗急性心衰极心室率对成功治疗急性心衰极其重要药物无效者可考虑电复律一旦急性心其重要药物无效者可考虑电复律一旦急性心衰得到控制，应尽早考虑作介入术或外科手术衰得到控制，应尽早考虑作介入术或外科手术掠痢恐舶揩夹蒂澜蜕姿樱拧绕盘滥愚棍圭仿溯菩遭虑瞄盾柿舆问灼俐百汀急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰1.1.评估患者的风险，作出危险分层评估患者的风险，作出危险分层：：2.2.评估手术类型的风险评估手术类型的风险：：3.3.积极的预防方法：（积极的预防方法：（1 1）控制基础疾病（）控制基础疾病（2 2）药物应用）药物应用4.4.围手术期的治疗：围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。

急性心衰的处理与前述相同5.5.特殊装置的应用：特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置衰患者，术前可安置IABPIABP或双腔起搏器或双腔起搏器皋坏巨茨土阅答挪躁茧陶沃鹅舞肘赛熙妙祷老幕纫闻辑拥撤机晦鱼苍勇坤急性心衰指南急性心衰指南急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰1.1.积极治疗急性心衰：积极治疗急性心衰： 血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物管活性药物2.2.药物应用：药物应用： 糖皮质激素适用于有严重心律失常糖皮质激素适用于有严重心律失常( (主要为高度或三度主要为高度或三度AVB)AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用3.3.非药物治疗：非药物治疗： 心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。

心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法 往鹊俱槽眷簧指需密益扰隧蕊杖蛤劝抑许惟喜短椅蜀誊咏补绵懒红纫诬佬急性心衰指南急性心衰指南急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 一、肾功能衰竭一、肾功能衰竭 1.1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物 2.2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒症、低钠血症以及代谢性酸中毒3.3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，出现难治性水肿，在应用多中至重度肾衰对利尿剂反应降低，出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过4.4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者性水肿者5.5.注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用 脯婆痢啄裔钱某佃稻镊辛什堤劈酶烈猜辉痪孵嫁漓郴效署渴次笋撩过拢再急性心衰指南急性心衰指南急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。

或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素如为如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效也很有效 害嘲载马帝券镇瞅晌驾引乐嗜戴吵粱晚皮忿锭咀嘉佑兆好军坦秃尚奈谜网急性心衰指南急性心衰指南急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 三、心律失常三、心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；肺水肿、心肌缺血，应立即电复律； ( (推荐强度推荐强度ⅠⅠ类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律或维持窦性心律; ; ( (推荐强度推荐强度ⅡaⅡa类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C C静注静注; ; ( (推荐强度推荐强度ⅠⅠ类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（1010～～20 min20 min）胺碘酮）胺碘酮150150～～300 mg 300 mg ，目的是减慢心率。

目的是减慢心率 ( (推荐强度推荐强度ⅠⅠ类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 房垃姬庶挤缓束爽靡摄淹仆不酷哆琼涯颊奠捍四赏姿倾信做裕炽往菠塔修急性心衰指南急性心衰指南急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理三、心律失常三、心律失常急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注定，首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量射负荷量150 mg150 mg（（10 min10 min）后静脉滴注）后静脉滴注1 mg/min1 mg/min××6 h6 h，继以，继以0.5 0.5 mg/minmg/min××18 h18 h ( (推荐强度推荐强度ⅠⅠ类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大 ( (推荐强度推荐强度ⅡbⅡb类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 心衰中的室速不能应用普罗帕酮。

心衰中的室速不能应用普罗帕酮 ( (推荐强度推荐强度ⅢⅢ类、证据强度类、证据强度A A级级) )侍良森邹菏巴歇米酸议售皂回胁偷陪掐醒苯册拷送摆虞廖浸触驻期驻检榨急性心衰指南急性心衰指南急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 一、根据预后评估的处理一、根据预后评估的处理 根据根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值与基线相比，治疗后有价值与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP下降达到或超过下降达到或超过30%30%，，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后所有的效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后所有的急性心衰患者应动态测定这一指标病情已经稳定的患者，如急性心衰患者应动态测定这一指标病情已经稳定的患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病情走向。

病情走向越燥稽排缺磕丈厢贪凸矣切伴质迹矩拒其衰就整岿授超芯疆册访倘岩癌匙急性心衰指南急性心衰指南急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理二、根据基础心血管疾病的处理二、根据基础心血管疾病的处理（一）无基础疾病的急性心衰（一）无基础疾病的急性心衰 消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制心衰，如出现各种诱因要积极控制二）伴基础疾病的急性心衰（二）伴基础疾病的急性心衰 应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防可根据本指南应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防可根据本指南““急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理””和和““急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理””中的要求积中的要求积极矫治基础心血管疾病极矫治基础心血管疾病三）原有慢性心衰类型（三）原有慢性心衰类型 1 1．收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选．收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选 择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEIACEI 或或ARBARB、、ββ受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。

受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂） 2 2．舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够．舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够 改善此类患者的预后改善此类患者的预后 须熬药稗泻荐弟哑曙绳说倪鲁赘诡埋翼刁顷哄坚诫亢辅巧驯陋迂郝亦虫窿急性心衰指南急性心衰指南急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理三、对患者的随访和教育三、对患者的随访和教育1. 1. 一般性随访：每一般性随访：每1 1～～2 2个月一次：个月一次： （（1 1）了解患者的基本状况；）了解患者的基本状况； （（2 2）药物应用的情况（顺从性和不良反应）；）药物应用的情况（顺从性和不良反应）； （（3 3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等2. 2. 重点随访：每重点随访：每3 3～～6 6个月一次个月一次：： 应做心电图、生化检查、应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，必要时做胸部，必要时做胸部X X 线和超声心动图检查线和超声心动图检查3. 3. 患者教育：患者教育： （（1 1）让患者了解心衰的基本症状和体征）让患者了解心衰的基本症状和体征 （（2 2）掌握自我调整基本治疗药物的方法）掌握自我调整基本治疗药物的方法 （（3 3）知晓应避免的情况）知晓应避免的情况 （（4 4）知道需去就诊的情况）知道需去就诊的情况 兴崩铭恤泅恕渝徊嘱穗缀筷赵榷兆芍豪左刽擒甥日荔擞赤瘫曹把补历街筑急性心衰指南急性心衰指南谢谢 谢！谢！韩握吐诈渐盯孙茎咬陡宜嫩纪尹萝沪字唤串袖哇尧隆训用澈冷殿拳构命肉急性心衰指南急性心衰指南。