原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维课件.ppt
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原发灶不明的颈部转移原发灶不明的颈部转移(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)癌癌诊疗思维诊疗思维 赣州市肿瘤医院放疗(fànɡ liáo)科 吴伟第一页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 l颈部淋巴结引流丰富，以颈部淋巴结转颈部淋巴结引流丰富，以颈部淋巴结转移为首发症状的恶性肿瘤其原发灶复杂，移为首发症状的恶性肿瘤其原发灶复杂，易造成误诊、漏诊对原发灶不明颈淋易造成误诊、漏诊对原发灶不明颈淋巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理治疗，是我们治疗，是我们(wǒ men)每个肿瘤科医师面临每个肿瘤科医师面临的挑战第二页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 一、概一、概一、概一、概 述述述述流行病学流行病学l占头颈部肿瘤的占头颈部肿瘤的3％％-11％％l原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明转移癌的原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明转移癌的19％，其中约％，其中约70％％-80％％原发灶位于头颈部头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发症状者约占原发灶位于头颈部头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发症状者约占10%。
l发病发病(fā bìng)一般年龄一般年龄55～～65岁岁l男性发病率高于女性男性发病率高于女性l原发灶出现的几率各家报导不同，原发灶出现的几率各家报导不同，1.7%-66%不等，可能与医师的认识水不等，可能与医师的认识水平和诊断手段和治疗方式有关平和诊断手段和治疗方式有关l原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区：原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区：ⅡⅡ、、ⅢⅢ第三页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 原发灶不明的颈部转移原发灶不明的颈部转移原发灶不明的颈部转移原发灶不明的颈部转移(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)癌（癌（癌（癌（CCUPCCUP ）定义）定义）定义）定义Ë 经病理证实经病理证实(zhèngshí)为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）Ë 无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史Ë 治疗过程中无颈部以外的转移灶治疗过程中无颈部以外的转移灶Ë 经临床及实验室检查仍无法找到原发灶经临床及实验室检查仍无法找到原发灶cervical metastatic carcinoma of unknown primary site cervical metastatic carcinoma of unknown primary site 第四页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 原发灶不明的颈部转移癌出现原发灶不明的颈部转移癌出现原发灶不明的颈部转移癌出现原发灶不明的颈部转移癌出现(chūxiàn)(chūxiàn)(chūxiàn)的原因的原因的原因的原因v原发灶太小，部位隐匿，小至尸检也难以发现原发灶太小，部位隐匿，小至尸检也难以发现;v有的脏器检查较困难，造成原发灶发现困难；有的脏器检查较困难，造成原发灶发现困难；v原发灶生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态下不易查出；原发灶生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态下不易查出；v由于机体免疫抑制的作用，使微小或小而弥散由于机体免疫抑制的作用，使微小或小而弥散(mísàn)的原发灶的原发灶消退，而转移癌却继续生长；消退，而转移癌却继续生长；v有的原发灶被体积较大的转移灶包裹，不易被检出；有的原发灶被体积较大的转移灶包裹，不易被检出；第五页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 二、颈部二、颈部二、颈部二、颈部(jǐnɡ bù)(jǐnɡ bù)(jǐnɡ bù)(jǐnɡ bù)(jǐnɡ bù)(jǐnɡ bù)淋巴结的临床分区淋巴结的临床分区淋巴结的临床分区淋巴结的临床分区l1991年年 美美国国耳耳鼻鼻咽咽喉喉头头颈颈外外科科(wàikē)基基金金学学会会及及美美国国外外科科(wàikē)头头颈颈外外科科(wàikē)学会学会Ia：颏下淋巴结Ib：颌下淋巴结Ⅱ a：上颈前组或二腹肌下淋巴结Ⅱb：上颈后组或乳突下淋巴结 Ⅲ：中颈静脉链淋巴结 Ⅳ：下颈静脉链淋巴结Va：副神经链淋巴结Vb：锁骨(suǒgǔ)上窝淋巴结Ⅵ：颈前区淋巴结Ⅶ：上纵隔淋巴结第六页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 咽后淋巴结（RP）l上：颅底l下：舌骨体上缘l前：咽粘膜下间隙(jiàn xì)l后：椎前肌（头长肌、颈长肌）l外：颈内动脉内侧缘l内：中线第七页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level Ial上：下颌骨下缘平面(píngmiàn)、颏舌肌l下：舌骨体上缘（切线平面）l前：下颌骨联合、颈阔肌l后：舌骨体l外：二腹肌前腹内侧缘l内：中线结构第八页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level Ibl上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘l下：舌骨体中间(zhōngjiān)层面l前：下颌骨联合、颈阔肌l后：颌下腺后缘l外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、 皮肤l内：二腹肌前腹外侧缘第九页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level IIal上：C1横突下缘l下：舌骨体下缘l前：下颌下腺后缘、颈内动脉 前缘(qián yuán)、二腹肌后腹后缘l后：颈内静脉后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：颈内动脉内侧缘第十页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level IIbl上：C1横突下缘l下：舌骨体下缘l前：颈内静脉(jìngmài)后缘l后：胸锁乳突肌后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：椎旁肌肉（肩胛提肌）第十一页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level IIIl上：舌骨体下缘l下：环状软骨下缘l前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌 骨肌后外侧缘l后：胸锁乳突肌后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：颈内动脉(dòngmài)内侧缘、椎旁肌 （斜角肌）第十二页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level IVl上：环状软骨下缘l下：胸锁关节、锁骨(suǒgǔ)上缘l前：胸锁乳突肌前内缘l后：胸锁乳突肌后缘l外：胸锁乳突肌内侧缘l内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌 （斜角肌）第十三页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level Val上：舌骨体上缘l下：环状软骨下缘l前：胸锁乳突肌后缘(hòu yuán)l后：斜方肌前外缘l外：颈阔肌、皮肤l内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头 夹肌）第十四页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 Level Vbl上：环状软骨下缘l下：锁骨上缘l前：胸锁乳突肌后缘、皮肤(pí fū)、锁骨l后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘l外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘l内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、 甲状腺或气管第十五页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 第十六页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯(qīnfàn)(qīnfàn)(qīnfàn)(qīnfàn)（（ECEECE））GHADJAR PGHADJAR P等对转移淋巴结包摸外侵犯（等对转移淋巴结包摸外侵犯（ECEECE）进行定量分）进行定量分析发现：析发现：l1.1.直径直径< 1CM< 1CM的阳性淋巴结，有的阳性淋巴结，有48%48%出现出现ECEECEl2.2.平均范围为平均范围为2MM2MMl3.3.包摸外侵犯的淋巴结中，包摸外侵犯的淋巴结中，97%97%侵犯范侵犯范≤5MM≤5MMl4.ECE4.ECE侵犯范围与淋巴结大小侵犯范围与淋巴结大小(dàxiǎo)(dàxiǎo)明显相关明显相关因此认为因此认为GTVNDGTVND外扩外扩1CM1CM即可包全即可包全ECE的范围第十七页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 第十八页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 三、原发灶不明的颈部转移癌的三、原发灶不明的颈部转移癌的三、原发灶不明的颈部转移癌的三、原发灶不明的颈部转移癌的NN分期分期分期分期(fēn qī)(fēn qī)(fēn qī)标准标准标准标准lNx：肿瘤不能估计：肿瘤不能估计(gūjì)lN0：无淋巴结转移：无淋巴结转移lN1：单个转移淋巴结，直径：单个转移淋巴结，直径≤3cmlN2a：同侧单个转移淋巴结，直径：同侧单个转移淋巴结，直径>3cm，，≤6cmlN2b：同侧多个转移淋巴结，直径：同侧多个转移淋巴结，直径≤6cmlN2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径≤6cmlN3：转移淋巴结直径：转移淋巴结直径>6cm第十九页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 NPC 08N分期(fēn qī)(fēn qī)N0 影像学检查(jiǎnchá)及体检无淋巴结转移N1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结 且直径≤3CMN2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM； 或淋巴结包膜外侵犯N3 Ⅳ、Ⅴb区转移淋巴结第二十页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 四、诊四、诊四、诊四、诊 断断断断l对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性肿块，质地较硬，应怀疑为颈部转移肿块，质地较硬，应怀疑为颈部转移癌应注意检查记录颈淋巴结所处位癌应注意检查记录颈淋巴结所处位置置(wèi zhi)（分区）、大小、数目、活动度分区）、大小、数目、活动度第二十一页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 查找查找查找查找(chá zhǎo)(chá zhǎo)(chá zhǎo)原发病灶原发病灶原发病灶原发病灶v 根据临床症状、体征根据临床症状、体征 v 根据一般淋巴根据一般淋巴(lín bā)(lín bā)转移规律转移规律 v 根据各种影像学检查根据各种影像学检查 v 各种内镜检查各种内镜检查 v 肿瘤标志物肿瘤标志物 v 病理学检查病理学检查 第二十二页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 1 1 根据临床根据临床根据临床根据临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)症状、体征寻找原发灶症状、体征寻找原发灶症状、体征寻找原发灶症状、体征寻找原发灶l鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤；鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤；l放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤；肿瘤；l声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤；声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤；l听力下降听力下降(xiàjiàng)和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻咽肿瘤；咽肿瘤；l颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤第二十三页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 2 2 根据一般淋巴转移根据一般淋巴转移根据一般淋巴转移根据一般淋巴转移(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)规律寻找原发灶规律寻找原发灶规律寻找原发灶规律寻找原发灶l颏下淋巴结转移，查口底、唇及鼻部皮肤颏下淋巴结转移，查口底、唇及鼻部皮肤(pí fū)；；l颌下淋巴结转移，查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺；颌下淋巴结转移，查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺；l上颈深淋巴结转移，查鼻咽、口咽、声门上；上颈深淋巴结转移，查鼻咽、口咽、声门上；l中颈深淋巴结转移，查咽、喉和甲状腺；中颈深淋巴结转移，查咽、喉和甲状腺；l下颈深淋巴结转移，查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下下颈深淋巴结转移，查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下脏器；脏器；l气管旁淋巴结转移，查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门下气管旁淋巴结转移，查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门下区；区；l咽后淋巴结肿大，查鼻咽、口咽、下咽；咽后淋巴结肿大，查鼻咽、口咽、下咽；l锁骨上淋巴结肿大，查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等。
锁骨上淋巴结肿大，查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等第二十四页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 3 3 根据各种影像学检查根据各种影像学检查根据各种影像学检查根据各种影像学检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)(jiǎnchá)寻找原发灶寻找原发灶寻找原发灶寻找原发灶l影像学检查既可了解颈部转移灶情况，影像学检查既可了解颈部转移灶情况，又可以发现隐性原发病灶，尤其是又可以发现隐性原发病灶，尤其是注意注意(zhù yì)观察鼻咽、舌根、扁桃体、观察鼻咽、舌根、扁桃体、梨状窝等隐匿病灶处梨状窝等隐匿病灶处第二十五页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 B 超超l能显示淋巴结的大小、形态、内部结能显示淋巴结的大小、形态、内部结构以及周围器官血管的关系操作简构以及周围器官血管的关系操作简单，费用较低，但需要诊断医师有较单，费用较低，但需要诊断医师有较丰富丰富(fēngfù)的经验第二十六页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 CT颈淋巴结诊断颈淋巴结诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)标准标准l横断面图像上淋巴结最小径≥10mml中央坏死，或环形强化l同一高危区域(qūyù)≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm--高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区l淋巴结包膜外侵犯l咽后淋巴结：最小径≥5mm第二十七页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 MRIl有较高的软组织分辨率，通过有较高的软组织分辨率，通过T1和和T2等权重等权重变化，可显示较小的病灶强化后肿瘤组变化，可显示较小的病灶强化后肿瘤组织仍可增强，能很好地分辨肿瘤、炎症、织仍可增强，能很好地分辨肿瘤、炎症、水肿和出血等，并可提供三维图像，但对水肿和出血等，并可提供三维图像，但对骨质的微小损伤不易骨质的微小损伤不易(bù yì)发觉第二十八页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 PET- CTl氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET)的应用原理 lFDG在体内的代谢途径大部分和葡萄糖相同，但被摄入细胞内后，FDG只进行磷酸化就停止代谢，FDG-6-磷酸在细胞内积累，这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比，而PET能定量检测FDG标志物的放射线并成像由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织，也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加，使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性[13]正是(zhènɡ shì)由于上述成像原理，FDG PET在诊断肿瘤的转移、复发方面优于CT、MRI 第二十九页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 PET-CTlPET-CT对对CCUP诊断上仍有较大争议诊断上仍有较大争议lRusthoven等对等对1994-2003年发表关于年发表关于PET检查检查CCUP 16篇文献篇文献302例进行例进行META分析，结果分析，结果PET可以增加可以增加原发灶的检出率原发灶的检出率24.5％，它的敏感性、特异性及准确％，它的敏感性、特异性及准确性分别为性分别为88.3％、％、74.9％和％和78.8％l假阳性假阳性率较高的原因：头颈部丰富的淋巴组织，如扁率较高的原因：头颈部丰富的淋巴组织，如扁桃体；反应性淋巴结增生；咀嚼肌及涎腺内良性结桃体；反应性淋巴结增生；咀嚼肌及涎腺内良性结节节(jié jié)均可有高均可有高FDG摄取，导致假阳性摄取，导致假阳性l假阴性假阴性的原因为：头颈部本底较高，尤其在脑部，可的原因为：头颈部本底较高，尤其在脑部，可能影响肿瘤的诊断；分化较好的肿瘤能影响肿瘤的诊断；分化较好的肿瘤FDG摄取较低摄取较低 第三十页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 4 4 各种各种各种各种(ɡè zhǒnɡ)(ɡè zhǒnɡ)(ɡè zhǒnɡ)内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查l电子喉镜、鼻咽镜、胃镜、纤维电子喉镜、鼻咽镜、胃镜、纤维(xiānwéi)支气管支气管镜等，即可以直视窥视人体自然腔道内的病镜等，即可以直视窥视人体自然腔道内的病灶情况，又可以进行活检。
灶情况，又可以进行活检l普通内镜检查难以分辨粘膜的细微变化，而普通内镜检查难以分辨粘膜的细微变化，而激光介导荧光内镜激光介导荧光内镜（（Laser induced fluorescence endoscopy）利用氦镉谐振激光）利用氦镉谐振激光检测粘膜，将捕获的信息进行数字化处理，检测粘膜，将捕获的信息进行数字化处理，可提早发现癌前病变可提早发现癌前病变第三十一页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 激光激光激光激光(jīguāng)(jīguāng)(jīguāng)(jīguāng)介导荧光内镜介导荧光内镜介导荧光内镜介导荧光内镜(Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF)(Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF)l LIF检查对可疑病灶的定位主要根据局部组织结构变形或表面粘膜粗糙(cūcāo)等结构变化，因受肉眼分辨能力的限制，某此局部形态变化不明显的病灶难以被发现荧光内镜使用氦一镉激光作为光源，井通过计算机将收集的信息转换成模拟白光图像显小于电视屏幕上，能有效地提高肉眼对微小结构的分辨能力。
在头颈部，其敏感度和特异度分别为92. 9%和78.6%，明显高于一般内镜检查 第三十二页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 激光激光激光激光(jīguāng)(jīguāng)(jīguāng)(jīguāng)介导荧光内镜介导荧光内镜介导荧光内镜介导荧光内镜(Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF)(Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF)lKulapaditharom等首先运用LlF对13例不明原发灶上、中颈部淋巴结转移癌进行检查，结果为阳性(各一个部位)并经病理活检证实为鳞癌5例，非典型增生4例、炎症2例、正常2例而同组病例传统检查方法仅检出原发癌2例(经全内镜检查)他认为:LlF不仅提高(tí gāo)了原发灶的检出率，而且由于精确的定位而减少了活检的部位，同组病例内镜下随机活检需取标木117份，而LIF仅13份可见，LIF在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值 第三十三页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 5 5 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤(zhǒngliú)(zhǒngliú)(zhǒngliú)标志物标志物标志物标志物l在肿瘤的早期在肿瘤的早期(zǎoqī)诊断、筛查、鉴别诊断及随诊断、筛查、鉴别诊断及随访等方面具有重要参考价值。
访等方面具有重要参考价值l肿瘤标志物是肿瘤代谢过程中产生的，存在于肿瘤标志物是肿瘤代谢过程中产生的，存在于体液、血液中与肿瘤密切相关的生物活性物质，体液、血液中与肿瘤密切相关的生物活性物质，包括蛋白质、癌基因类、酶类和激素类多种包括蛋白质、癌基因类、酶类和激素类多种l如癌胚抗原、癌抗原如癌胚抗原、癌抗原125等预测消化道肿瘤情等预测消化道肿瘤情况，甲状腺球蛋白反映甲状腺癌活动，况，甲状腺球蛋白反映甲状腺癌活动，EB病病毒血清学检测鼻咽癌毒血清学检测鼻咽癌第三十四页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 6 6 病理学检查病理学检查病理学检查病理学检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)(jiǎnchá)l颈部组织取材多采用颈部组织取材多采用细针穿刺细针穿刺和和手术切取活检手术切取活检l细针穿刺简单易行，创伤小，可获得病理标本和区分病理类细针穿刺简单易行，创伤小，可获得病理标本和区分病理类型，在减少远处转移方面细针穿刺优于手术但由于获得组型，在减少远处转移方面细针穿刺优于手术但由于获得组织少，诊断上有局限性如考虑到颈部肿块系淋巴瘤的可能，织少，诊断上有局限性如考虑到颈部肿块系淋巴瘤的可能，应切取活检。
应切取活检l光镜结果联合免疫组化光镜结果联合免疫组化提高了诊断的准确性可以判断组织学来提高了诊断的准确性可以判断组织学来源源(láiyuán)，指导临床进一步检查，寻找原发灶指导临床进一步检查，寻找原发灶电镜电镜在鉴别淋巴瘤、在鉴别淋巴瘤、神经内分泌癌与鳞癌及差分化癌等方面具有良好的效果神经内分泌癌与鳞癌及差分化癌等方面具有良好的效果l准确的病理诊断需临床医师的密切合作，应提供详实的临床准确的病理诊断需临床医师的密切合作，应提供详实的临床资料同时，临床医师根据病理类型有目的寻找原发灶，如资料同时，临床医师根据病理类型有目的寻找原发灶，如中上颈的低分化鳞癌重点查鼻咽部，腺癌查甲状腺，锁骨上中上颈的低分化鳞癌重点查鼻咽部，腺癌查甲状腺，锁骨上的腺癌还应查肺、乳腺和消化道的腺癌还应查肺、乳腺和消化道第三十五页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 原发不明低分化(fēnhuà)(fēnhuà)肿瘤定义：病理确诊(quèzhěn)为恶性肿瘤，但不能确定其分化 来源（癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑恶黑）分类：淋巴瘤―35% ~ 65% 肉瘤﹑恶黑＜15% 癌―其余病理诊断：免疫过氧化物酶染色 电镜 基因分析第三十六页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 免疫过氧化物(ɡuò yǎnɡ huà wù)(ɡuò yǎnɡ huà wù)酶染色（Immunoperoxidase Tumor Stain）原理：抗原抗体反应分类：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE） 正常组织(zǔzhī)成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑结蛋 白﹑神经丝﹑CLA） 激素和激素受体（ER ﹑PR） 肿瘤胚胎抗原（AFP ﹑CEA） 其他物质（S-100蛋白﹑嗜铬粒蛋白）第三十七页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)价值肿瘤类型(lèixíng) 角蛋白 LCA S-100 NSE 波形蛋白 癌 ＋ － － ± －淋巴瘤 － ＋ － － －恶黑 － － ＋ ± －肉瘤 － － － － ＋神经内分泌 ＋ － － ＋ － 前列腺癌：PSA乳腺癌：ER ﹑PR生殖细胞肿瘤：HCG ﹑AFP第三十八页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 电镜（Electron Microscopy）诊断价值：区别淋巴瘤和癌辨认低分化肉瘤(ròuliú)分辨腺癌和鳞癌发现特异性超微结构例如：神经内分泌颗粒―神经内分泌肿瘤 前黑素小体―恶黑 第三十九页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 随机随机随机随机(suí jī)(suí jī)(suí jī)活检和扁桃体切除术活检和扁桃体切除术活检和扁桃体切除术活检和扁桃体切除术l随机活检是内镜检查过程中对鼻咽、舌根、扁桃体、随机活检是内镜检查过程中对鼻咽、舌根、扁桃体、梨状窝等部位进行盲检扁桃体有很多皱褶隐窝使梨状窝等部位进行盲检扁桃体有很多皱褶隐窝使病灶不易被发现病灶不易被发现(fāxiàn)lRandall认为同侧扁桃体活检，原发灶检出率可认为同侧扁桃体活检，原发灶检出率可达达20％左右l对于中国人，鼻咽部的盲检很有意义对于中国人，鼻咽部的盲检很有意义第四十页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)l原发灶不明原发灶不明(bù mínɡ)颈部转移癌治疗争论较大，颈部转移癌治疗争论较大，尚无统一标准。
尚无统一标准l选择治疗方法的主要决定因素为临床分期、选择治疗方法的主要决定因素为临床分期、病理类型与转移淋巴结的位置病理类型与转移淋巴结的位置第四十一页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 治疗(zhìliáo)(zhìliáo)原则l早期病变采用单一手术或放疗效果相似，晚期病变采用单纯手术或放疗疗效均较差，需要采用综合治疗l对于低分化癌或未分化癌，以及早期鳞癌以放疗为主，放疗后残存病灶可行手术l对于N2以上(yǐshàng)病理分化好的肿瘤行手术切除或颈淋巴结清扫术加术后放疗如肿瘤浸透包膜或手术不彻底，需行术后放疗l对于转移性腺癌以手术治疗为主，如果病理提示甲状腺来源的肿瘤，应同时行颈淋巴结清扫术加同侧甲状腺叶切除术第四十二页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 l颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,应先手术切除,后补充放疗若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗 Bataini等认为中上颈淋巴结转移性鳞癌有20%-40%来自于口腔、咽、食道的粘膜(zhān mó)上皮治疗为手术或手术加放疗手术采用根治性颈清扫术，术后补充放疗以降低颈部复发率并治疗隐匿的原发灶,提高生存率。
第四十三页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 l不明原发灶颈转移性腺癌(xiàn ái)l Templer等认为颈转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查 第四十四页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 l锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴(lín bā)转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同我们认为如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除锁骨上区转移淋巴(lín bā)结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率 第四十五页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗v面颈联合野＋下颈及锁骨上区照射，适用鼻咽或口咽面颈联合野＋下颈及锁骨上区照射，适用鼻咽或口咽伴颈淋巴结转移的肿瘤伴颈淋巴结转移的肿瘤(zhǒngliú)或原发灶不明上、中颈或原发灶不明上、中颈转移性鳞癌，低分化或差分化癌。
放疗剂量至转移性鳞癌，低分化或差分化癌放疗剂量至36-40Gy时，面颈联合野的后界前移，避开脊髓，后颈时，面颈联合野的后界前移，避开脊髓，后颈用用8-10MeV-E补量有条件者可以做补量有条件者可以做适形调强放疗适形调强放疗v单纯颈部照射，适用于转移性腺癌或仅有颌下或下单纯颈部照射，适用于转移性腺癌或仅有颌下或下颌淋巴结转移，患者年龄大一般情况差并且排除鼻颌淋巴结转移，患者年龄大一般情况差并且排除鼻咽癌、口咽癌可能咽癌、口咽癌可能v局部放疗局部放疗 适用于锁骨上转移癌或有身体其他转移，治适用于锁骨上转移癌或有身体其他转移，治疗多属姑息性质疗多属姑息性质第四十六页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)靶区的定义lCTV的定义存在较大的差异，目前尚无一致意见l一般设定2-3个不同的CTV，给予(jǐyǔ)不同的处方剂量lCTV的范围主要根据原发灶的部位、Y分期及受累淋巴结的情况决定第四十七页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 CTVCTV定义定义(dìngyì)(dìngyì)(dìngyì)(dìngyì)指引指引M.D AndersonM.D Anderson癌症中心癌症中心l分3个CTVlCTV1：包括原发灶及阳性淋巴结外扩 5mm-10mm范围（DT70GY/33次）lCTV2：CTV1外具有高危(ɡāo wēi)肿瘤浸润可能的 区域（59.4GY/33次)lCTV3：须接受预防照射的淋巴结区域 (54GY/33次)第四十八页，共五十三页。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 CTVCTV定义定义(dìngyì)(dìngyì)(dìngyì)(dìngyì)指引（国内）指引（国内）l分分2 2个个CTVCTVlCTV1 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结区域临近肿瘤的软组织或淋巴结区域lCTV2 CTV2 淋巴结预防照射淋巴结预防照射(zhàoshè)(zhàoshè)区（亚临床区（亚临床灶或微小转移灶）灶或微小转移灶）第四十九页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 六、疗效六、疗效六、疗效六、疗效(liáoxiào)(liáoxiào)(liáoxiào)与预后与预后与预后与预后l原发灶不明的颈部转移原发灶不明的颈部转移(zhuǎnyí)癌疗效各家报道癌疗效各家报道差异较大，差异较大，5年总生存率为年总生存率为13.3％％-82％，采用％，采用颈清扫和放疗，颈清扫和放疗，5年生存率可达年生存率可达35％以上lNieder等文献报道根治性放疗等文献报道根治性放疗5年生存率为年生存率为34％％-63％lN1、、N2、、N3期区域控制率分别为为期区域控制率分别为为82％％-88％、％、70％％-94％、％、50％％-69％。
％第五十页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 预后预后预后预后(yùhòu)(yùhòu)(yùhòu)因素因素因素因素v N分期，主要预后分期，主要预后(yùhòu)因素因素v 病理类型病理类型v 治疗方式治疗方式v 淋巴结固定或包膜外侵淋巴结固定或包膜外侵v 颈部转移灶部位颈部转移灶部位v 其他其他第五十一页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 谢谢( (x xi iè è x xi ie e) )！第五十二页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 内容(nèiróng)总结原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维3.包摸外侵犯的淋巴结中，97%侵犯范≤5MM同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm分化较好的肿瘤FDG摄取(shèqǔ)较低可见，LIF在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值电镜在鉴别淋巴瘤、神经内分泌癌与鳞癌及差分化癌等方面具有良好的效果例如：神经内分泌颗粒―神经内分泌肿瘤Nieder等文献报道根治性放疗5年生存率为34％-63％谢谢第五十三页，共五十三页原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 。
