呼吸科糖皮质激素.doc

卫办医政发〔2011〕23号:《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》呼吸系统疾病【糖皮质激素的应用】哮喘（成人） 1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗首选药物急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用非应急治疗时吸入给药为首选途径3.绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400μg的布地奈德）即可较好地控制一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7～14天4.哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液2～4mg/d治疗严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。

不推荐长期使用地塞米松对未控制和急性加重的难治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染吸药后应及时用清水含漱口咽部长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现特发性间质性肺炎1.IPF：已明确大剂量糖皮质激素（0.5 ～1 mg•kg-1•d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8周评估疗效，若无效或病情恶化, 应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10 mg/d，治疗至少维持6个月～1年上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据2.COP 及NSIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据建议起始剂量为泼尼松0.75～1 mg•kg-1•d-1（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙），4～12周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 6～12个月。

如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗3.AIP: 关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂 4.DIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据建议治疗方案：起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）20～60 mg/d，逐渐减量至维持剂量5.RBILD：目前尚无充足的循证医学证据糖皮质激素治疗效果尚不清楚部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善6.LIP: 目前尚无充足的循证医学证据建议起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）0.75～1 mg•kg-1•d-1，逐渐减量至维持剂量变态反应性支气管肺曲菌病1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）急性期推荐剂量：一般泼尼松 0.5 mg•kg-1•d-1， 2周后改为0.5 mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60 mg/d，疗程亦可视病情适当延长减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定2）慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。

2.吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收结节病1.首选口服糖皮质激素治疗：参考初始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙）20～40mg/d （或0.5 mg•kg-1•d-1）治疗4周后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量疗程6～24个月，一般至少1年2.如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用免疫抑制剂3.吸入糖皮质激素无明显获益，但对于有气道黏膜受累的患者可能有一定疗效慢性阻塞性肺疾病1.吸入型糖皮质激素适用于(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1） < 50％ 预计值(Ⅲ级和Ⅳ 级COPD)并且有临床症状者；（2）反复急性加重的COPD患者2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2-受体激动剂雾化吸入3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，可加抗胆碱能药物；较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素要权衡疗效及安全性决定用量。

参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40 mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药或静脉给予甲泼尼龙40 mg/d，2～5 天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗4.对于COPD患者，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染吸药后应及时用清水含漱口咽部嗜酸性粒细胞性支气管炎1.糖皮质激素是嗜酸性粒细胞性支气管炎的一线治疗2.参考治疗方案：(1)通常采用吸入糖皮质激素治疗，剂量为倍氯米松250～500μg/次或等效剂量其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上2)初始治疗可联合应用短期口服糖皮质激素，泼尼松每天10～20mg，持续3～5d常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计 糖皮质激素类药的择时应用，人体内激素的分泌具有明显的昼夜节律，人体内的激素分泌高峰期出现在晨7-8时。

因此，必须长期应用糖皮质激素药时，采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药的用法，可以减轻对下丘脑腺垂体肾上腺皮质系统的反馈抑制而减少肾上腺皮质功能下降、甚至皮质萎缩的不良后果在午夜给予，即使剂量并不大，次日肾上腺皮质分泌的生理高峰也可受到明显抑制例如用地塞米松、泼尼松等控制某些慢性疾病时，采用隔日给药法，即把用药量在早饭后7点1次服用，其疗效较每日用药好，不良反应小有人观察到1天1次以相同间隔给予强的松龙，可使肾上腺皮质激素内源性分泌减少，而在清晨1次给予，则几乎无影响。