疟疾基础与临床.docx

疟疾基础与临床第一节 病原学疟疾的病 原体首先 由 Laveran(1880) 在疟疾 病人 红细胞内 发现并 命名 为 celoslaria malaria 1886 年 Marchiafava 将它 定为 疟原 虫属 (Plasmodium) 1891 年 Romanowsky 创用 血细 胞染剂， 使疟原 虫的 形态构造 清晰可 见1897年Ross在吸过恶性疟病人血液的蚊虫胃壁上发现囊合子，为Patric Manson 所创蚊传疟疾学说提供了有力的佐证1898 年 Grassi 等的实验研究，明确了只有按蚊可作为人疟的传播媒介；1948 年 Schortt 及 Garnham 等发现间日疟原虫的红细胞前期，使对疟原 虫的 生活 史认识前 进了一 大步 70 年代末以来， 对疟原虫的体外培养， 超微结构及生理生化的研究， 使 人类对疟原虫的认识更趋完善疟原虫的分类位置 门： 原生动物 门 纲：孢子纲 目：血孢子目 科： 疟原 虫科 属：疟原虫属 疟原 虫的 种类 ： 寄生人体的疟原虫共有 4种： 间日 疟原 虫(Plasmodium vivax) 三日 疟原虫(P.malariae) 恶性疟原虫(P.falciparum) 卵形 疟原 虫 (P.ovale)一、疟原虫的生活史 疟原虫的生活史包括无性生殖和有性生殖两个阶段，即所谓“世代交替”。

无性生殖全部在人体内进行，有性生殖起始于人体红细胞内，大部分过程是在 雌性 按蚊 体内 完成 ， 现分 述如 下：(一)疟原虫在人体内的发育1 ．红细胞外期 当感染有疟原虫的雌性媒介按蚊刺吸人血时，其涎腺内的子孢子随涎液注入人体，约经半小时，随血流到达肝脏，侵入肝实质细胞内， 形成组织型裂殖体，以上发育繁殖阶段称为红细胞外期(Exoerythrocytic stage) 组织型裂殖体裂体增殖成熟所需时间， 随虫种而有不同， 间日疟原虫约需8天，含裂殖子约 1.2 万个， 恶性 疟原 虫约 6 天， 含裂 殖子 约 4 万个 ， 三日疟原虫约 12天，含裂殖子约 1.5 万个， 卵形 疟原 虫约 9 天， 含裂 殖子 约 1.5 万个裂殖体成熟后， 肝细胞破裂， 裂殖子即逸出肝细胞， 进入血循环， 一部 分被巨噬细胞吞噬， 一部分可侵入红细胞继续发育，关于红细胞外期，目前比较多的人赞同疟原虫子孢子多态学说，认为间 日疟原虫的子孢子存在遗传基因不同的两种类型，即速发型子孢子 (tachy-sporozoites) 和迟 发型 子孢 子 (brady-sporozoites) ，两型 子孢 子同 时 进入肝脏后，速发 型子孢子在短期内首先完成红外 期裂殖体的发育，而迟发型 子孢 于则 需经过一 段较长 的休 眠状态后 才开始发育，可能 是间日疟 潜伏期有 长 有短 ，复 发有近期 或远期 的根 本原因。

2.红细胞内期 裂殖子侵入红细胞，开始红细胞内期 (Erythrocytic stage) 的发育经过 滋养体和裂殖体各发育期，裂殖 体成熟，红细 胞破裂，逸 出裂 殖子,又可侵入 正常 红细胞， 再继续进行 裂体增殖 循环 此期原虫不再回到肝实质细胞内寄生，经过数次裂体增殖后，部分裂 殖子 侵入 红细胞后 分别发 育为 雌性或雄 性配子体．配子体 是疟原虫 有性生殖 的 开始 ，只 有进入蚊 体才能 进一 步发育红细 胞内期裂 体增 殖呈周期性 循环，间日 疟原虫和 卵形 疟原虫 约 48 小时，三日疟原虫为 72 小时，恶性 疟原虫 24—48 小时恶 性疟原虫 的裂体增殖 后期在内 脏微血管内 进 行， 故在 外周血液 内通常 仅可 见早期滋 养体和配子 体二)疟原 虫在蚊体 内的发育媒介按蚊 刺吸疟疾病人血液后，疟原虫随血液进入 蚊胃，其中仅配子体 可继 续发 育雄 配子体 的 核很快 分 裂，并 与 胞质一 起 形成 4—8 条 细 丝状的 雄 配子 (micro-gamete) ，此 过程 称为“出丝” 雌配子体经减 数 分裂后形成雌 配子 (macro-gamete)雄配子与雌配子结合受精成为合子(zygote)。

合子很快发育为一端尖、一端钝圆、能蠕动的动合子(ookinete)动合 子穿过蚊胃壁的上皮细胞，在外层弹性纤维膜下形成圆 形的 囊合子 (oocyst) ， 也称 卵囊 囊合子逐渐发育长大，其核与 胞质迅速反复分裂，成熟的囊合子内含大 量梭 状子 孢子 ，疟 原虫在 蚊体 内的 这一 发育繁殖过 程称“孢 子增殖”卵囊 的直 径可达 50-60 um ，一 个蚊 胃壁 上的 卵囊 由数 个至 数百个 ， 1 个 卵囊 内可有 1000-10000 个子 孢子 子 孢子可 能从囊壁 的微孔中自 动钻出或 俟 卵囊破裂后散出子孢子 进入蚊血腔后可钻入各种组织，而聚集在唾液腺中的 可达 20 万个，在唾腺内，子孢子 常存在于分泌细胞的 腺泡或细胞质内，可长 达 59 天 到达唾腺 内的 子孢子始 具传染性当蚊虫叮咬人时，子孢子 随涎液侵入人体 各种疟原虫的孢子增殖期长短与外界温度关系密切，一般而言，在22-28 °C较为适宜，低于16 °C或高于30 °C均对疟原虫的发育不利疟原虫在 25 C时在蚊体内发育时间，间日疟原虫约需9天，恶性 疟原 虫为 12 天，三日 疟原 虫和卵形疟原虫 约 16 天。

子抱子长约8um ；宽约lum ,梭形，两端尖细，中间有一核，能微微弯曲 运动 在 解剖媒介 蚊虫涎 腺压 片中 可以 见到疟原虫生活史二、疟原虫的生理生化和免疫疟原 虫需要不 断地 从宿主 体内获得 营养；其主要的 必需 营养物质包 括蛋白 质、葡萄糖、脂肪、以及对氨基苯甲酸（PABA .）、三磷酸腺苷（ATP）、辅酶入 及生 物素 （ Biotin ） 等红外期原虫摄取肝细胞的胞质 为营养，故不产生疟色素红内 期原虫摄 入血 红蛋白 后将其分 解为 珠蛋白 和血红素珠蛋 白经 酶的作 用分解为多种氨基 酸，供合成虫体本身的蛋白血红素则成为疟色素暂留体内配子体的营养代谢与无性体相同，但其 生存期较长，对抗疟药的抵抗力亦 较强蚊体内囊合子发育需要的营养物质 来自蚊体，除基 本的营养物质外，可能 还需要一些其它的大分子物质 ，能特异或非特异地调节或促进孢子增殖过程疟原 虫在宿主 体内 寄生，各种疟 原虫对不 同成熟程 度的 红细胞有不 同的选 择．间日疟原虫 多侵 犯网织红 细胞，三日 疟原虫多 侵犯 较老的红细胞，而恶性 疟原 虫则 似无 选择 性 人类对疟原虫感染可有天然免疫和获得性免疫．不同种族人群对疟原虫 的易感性有差异的事实，表明 人体对疟原虫感染具有天然的免疫力，虽然其机 理不 十分 清楚，但均 显示与红 细胞膜上 的受体、红细 胞膜的结 构变化、以 及红 细胞内外的多种因素有关。

疟原虫的获得性免疫有体液免疫和细胞免疫两方 面，并具两个特点：①免疫有种、株、期的特异性，②免 疫力只在有相当原虫 血症 情况 下持续存 在，即 所谓 “带虫免 疫”第二节 流行病学1．传染源 病人及带虫者为 本病 传染源疟疾发作数 次血 中出现 配子体 后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，复发 时第 1 天即有配子体，故 其传染性随病程延长而增加配子 体的成熟程度和雌雄比例，亦与感染能否成 功有 关，间日疟传染期约1-3 年，恶性 疟 1 年以 内，三日 疟为 3-10 年疟区 的传染源 主要 来自当 地居民带 虫者，非疟区则 主要 是来自疟区 的人员 及去 过疟 区的居民 2. 传播 途径(1) 蚊传疟疾： 是最 主要的传 播途径 在全世 界巳 知的 400 余种按蚊中 ， 可成为疟疾主要媒介的约 35 种目前已查明我国重要或比较重要的传疟蚊种 仅是中华 按蚊 (Ancpheles sinensis)嗜人 按蚊 (A.anthrophagus)微小 按蚊 (A.minimus)大劣 按蚊 (A.dirus) 等数 种中华 按蚊是我 国广 大平原 地区，尤其是水稻种 植区的主 要或 唯一媒 介，包 括北纬 25 °-33 °及 33°以 北地区，估计此蚊种传播的疟疾约占总发病数的 80%以上。

嗜人按蚊是我国北纬 25°-34 °之间低山和丘陵地区疟疾的重要媒介，在 嗜人 按蚊 与中华按蚊同时 存在的地 区，其自然子孢 子率 常比中华按 蚊高，具有 更大 的流 行病学重 要性微小按蚊是我国北纬 25°以 南山地和丘陵地区疟疾的主要媒介，历史上 云贵 地区 的“瘴气 ”实际 上就 是由此蚊 种传播的恶 性疟大劣按蚊是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介，据 50 年代调 查材料，其自然子孢子率最高达 9.09%(平均 3.26%) ，为我国疟疾媒介之冠 目前 海南 岛的微小 按蚊基 本获 得控制后，大劣 按蚊的控 制已 成为该 岛进一步 防 治疟 疾的 主要问题 日月潭按蚊是我国北纬 25°以 南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常 同域 分布 ，但子孢 子率远 较微小按 蚊低 米赛按蚊仅分 布于 我国新 疆和黑龙 江 北部 地区 ，为可能 的传疟 媒介 2) 输血疟疾：一些低原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输 血后仍可使 受血 者感 染发病此种感染者 无红细胞 外期，受染后 潜伏期短 ，抗红细胞 内期 药物 疗效 好，与蚊 叮咬感 染有 所不同3) 胎传疟疾： 带虫或患 疟孕 妇的疟原虫可通 过有 损伤的胎盘 进入胎儿， 或在围产期通过羊水、产道 损伤进入有损伤的胎儿体内，引起 早产，流产，死 产或 新生 儿疟疾。

3．易感 人群 除西 非黑 人对间日 疟有不 感受 性外，其他 人种 对各种人 类 疟原虫普遍易感易感性与血型有关河南遂平调查，发现A型者对间日疟较 易感 国 外研 究， Duffy 氏血 型阳 性的 白种 、黄 种人 对间 日 疟易 感，而 Duffy 氏血型阴性的西非黑人及个别白种人则对间日 疟不感受提示间日 疟原虫侵入 红细胞，可能需要此种血型物质作为受体患镰状红细胞病的西非儿童感染恶 性疟后，病情较轻，缺乏 G-6PD 的红细胞受恶性疟原虫的感染率较低，而地中 海贫血者对疟原虫的抵抗力较差，说明红细胞的易感性与血红蛋白分子结构不 同有 关高疟 区初 生儿 可自 母体 经胎 盘获 得抗体 IgG ，3 个月后 抗体 消失 而易 感， 两岁 以内 发病 率最 高，此后由 于自 然感染后免 疫力 的增 长，故感染 轻、发病 少； 一般 高疟 区 25 岁以 上的 居民 ，均 对疟 疾有一 定免 疫力 4．流 行特 征 疟疾 流行 全球 ，为 热带 地 区最 严重 的流 行 病 国内 间日 疟分 布很 广，几 乎遍 布全 国，恶 性疟 次之 ，主要 分布 云南 、海南及 中越、中 缅 边境 ，三 日疟 较少 ，散在 分布 于南 方山 区 ；传统 划分 疟疾 流行 程度高 低的 方法 是以 2-9 岁 儿童 脾肿 率为 标准 ，在 10% 以下 者为 低疟 区，在 11—50% 者为 中度 疟区 ，50%以上而 成人 脾肿 率亦 高者 为高 疟区 ，稳定 在 75% 以上而 成人脾 肿率反 而低者 为全疟 区。

此 外尚可 用原虫 率等 作为 辅助 标准 全国 可分 四个 疟区 ：北纬 33°以 北为 低疟区 ，25°以 南为 高疟 区，介于 二者 之间 为中 疟区青藏 高原包 括青海 、西藏 及四川 、甘肃 、新疆 的一部 分，在 海拔 3000m 以上，平均气温＜16 °C,属于无疟区5．流 行因 素（1）自然 因素。