中南美洲国家签证申请报名表编号Z中南美130523.doc

中南美洲国家签证申请报名表 编号：Z－中南美－130523（如无信息，请填写“无”字如表格位置不够，请另附页填写若填写信息不全，资料将被退回1、 申请人基本资料姓名：性别：国籍：出生日期： 年 月 日出生城市： 省 市身份证号码（请同时提交身份证复印件）：曾用名：护照号码：护照签发城市：签证类型（打√）A参团旅游 B 商务 C 探亲 D 个人旅游护照签发日期：护照有效期：签证类型如果为A项参团旅游者，请列明团号及出发日期:巴西（ ） 阿根廷（ ） 古巴（ ） 【注：请在所需前往国家处打√】过去五年内曾去过的国家及访问年份(一定要填写年份请勿使用洲名代替具体国家名称，例如：不能使用“欧洲”代替“德国”或“英国”等具体国家名称)健康信息身高体重1、3、2、4、婚姻状况：（打√）A、已婚（结婚日期： 年 月 日）； B、未婚； C、丧偶；D、离婚：（前任配偶姓名： 结婚日期： 年 月 日；离婚日期： 年 月 日） 2、 是否持有其他国家有效签证？（是、否）如果回答“是”，请提供全部信息，如表格位置不够，请另附页填写。

有效签证所属国家有效签证种类 签证有效期 3、 是否曾被任何国家拒签过？（是、否）如果回答“是”，请提供全部拒签纪录，如表格位置不够可另附页填写 曾被拒签国家申请时间受理地使领馆申请签证类型1、年 月 日2、年 月 日4、 是否去过中南美洲国家？（是、否）如果回答“是”，请提供全部纪录，如位置不够，请另页填写 曾经到访的时间停留天数 目的 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日5、 工作与居住信息（在校学生请填写在读专业、学校名称及学校地址）工作单位（或就读学校）全称：职务（或专业）：在现单位任职时间：月收入：工作单位（或就读学校）地址：办公：号码：电子邮箱：邮编：永久住址：永久住址：永久地址邮编：现住址：现住址：现住址邮编：6、 家庭主要成员情况关系姓名出生日期出生地城市国籍工作单位（或就读学校）全称及地址（无业或退休人士请提供现住址）父亲母亲配偶子/女子/女7、是否有亲属定居于本次申请签证国家？如果回答“是”，请提供下列信息。

如表格位置不够请另附页填写关系姓名出生日期 8、 申请人学历情况（请填写初中以上的全部学历，如表格位置不够请另附页填写）学历 就读时间学校名称学校地址专业名称博士年至 年硕士年至 年大学年至 年高中年至 年初中年至 年9、 申请人以往工作经历(顺序从近到远)任职时间 工作单位全称单位地址单位职务主管人年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月10、 是否有直系亲属同行？（是、否） 如果回答“是”，请提供下列信息关系姓名出生日期申请签证类型 11、如果曾到访过墨西哥，请提供以下信息：(非前往墨西哥人士不需要填写)墨西哥入境城市：入境日期： 年 月 日所持入境证件类型：（例如： 因公或因私护照）入境证件有效期： 年 月 日本人保证以上填写内容真实，并无任何疏漏、错误或虚报，如因资料不全而造成的一切后果均由本人承担。

本人已阅知并无异议 申请人签名：___________ 日期：________________营业点：______________营业点经办人：______________。