桂林市电动自行车业务申请表.doc

桂林市电动自行车业务申请表 品牌型号 号牌种类 号牌号码 车辆基 本信息 车架号 电机号 姓名 住所地址 联系地址 身份证明名称 身份证 明号码 电动车 所有人 信息 联系 邮政编码 □注册登记 □转移登记 □变更所有人信息 □变更所有人姓名 □变更住所地址 □变更联系方式 □变更车辆信息 □变更车架号 □变更车辆颜色 □变更电机号 □更换整车 变更后信息 □ 变更 登记 变更备案 □车辆被盗 □解除被盗抢 □补领临时标识牌 □换领临时标识牌 □补领临时登记证 □换领临时登记证 申请 事项 □补 换领 牌证 补换领原因 □丢失 □损坏 证明 凭证 □车辆发票 □车辆产品合格证 □居民身份证 □暂住证明 □组织机构代码证书 □公安机关立案通知书 □其他 查验车 辆情况 查验结果： 查验人： 年 月 日 申请 方式 □本人申请 □委托 代理申请 申请人 申明 本人对提供的车辆作出以下承诺： 1.车辆来源合法，无被盗抢记录。

2.车辆所有权属本人所有 3.本人提供的资料及申请内容真实有效 所有人签字（单位盖章、法定代表人/代理人签字）： 年 月 日 姓 名 联系 联系地址 身份证明名称 身份证明号码 经 办 人 信 息 签 字 年 月 日 样表正面民 警 工 作 人 员 查 验 情 况 查 验 车 辆 情 况 一、重量（质量）：____________ 二、最高车速：□大于 20km/h □小于 20km/h 三、脚踏功能：□有 □无 四、电动机功率：□大于 240w □小于 240w 五、车辆外廓长度：____________ 六、车身颜色： __________ 核发：□正式号牌 □临时号牌 查验员： 日期： 填 表 说 明 1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整； 2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√” ； 3、车辆所有人的住所地址栏，属于个人的，填写居民身份证上签注的地 址；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址； 4、车辆所有人的联系地址栏填写个人或单位的实际住所地址，或在暂住 地的居住地址 5、车辆基本信息栏的“车辆品牌型号” 、 “车架号” 、 “电动机号”项目， 按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写； 6、证明凭证栏按照所有人提供材料填写 7、车辆所有人的签章栏，属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的， 盖单位公章； 8、经办人栏车辆所有人为单位（受单位委托办理）和受车主委托办理的， 填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码，经办人应签字。