三级医院评审急诊科自查表2详解.docx
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评审标准评审要点自查，是否达标4. 8.1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作 的医务人员，配置急救设备和药品•符合《急诊科建设与管理指南（试 行）》的基本要求4. 8. 1. 1 急诊科布局、 设备设施符 合《急诊科建 设与管理指 南（试行）》 的要求.【C】1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求2. 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求1•是（）否（）2•是（）否（）【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急 诊科的半径较短，提高急诊服务效率.是（）否（）【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》 的基本要求并不断改进是（）否（）4. 8. 1. 2 急诊科应当 配备足够数 量，受过专门 训练，掌握急 诊医学的基 本理论、基础 知识和基本 操作技能,具 备独立工作 能力的医护 人员C】1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%, 医师梯队结构合理2. 急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务 任职资格的医师担任3. 急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结构合理。
4. 急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任5. 急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、 值班6. 急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、 值班.7. 主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求 是（）否（）2. 是（）否（） 3•是（）否（）4 是（）否（）5 是（）否（）6 是（）否（）7 是（）否（）[B]符合“C”，并1. 急诊医师以主治以上职称为主体（在岗三70%）2. 急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗三 70%）3. 急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一 管理 是（）否（）2 是（）否（） 3•是（）否（）【A】符合“B”，并医院对急诊人力资源配置有规划、有洛实措施，急诊 人力资源配置满足实际工作需要是（）否（）4. 8. 1. 3 急诊医务人 员经过专业 培训，能够胜 任急诊工作， 考核达到“急 诊医师、护理 人员技术和 技能要求”【C】1. 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急 诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能 要求〃‘有考核记录2. 急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培 训,技能考核合格。
3•有年度的培训计划并组织落实是（）否（）2•是（）否（）3.是（）否（）【B】符合“C”并1. 急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训 间隔时间原则上不超过2年，有记录2. 对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作 培训与教育的记录3. 无毕业三年以下医护人员独立执业 是（）否（）2 是（）否（）3 是（）否（）【A】符合“B”并主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有 措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平是（）否（）4. 8. 1. 4 急诊抢救工 作由主治医 师以上（含主 治医师）主持 与负责，急诊 服务及时、安 全、便捷、有 效，提咼急诊 分诊能力C】1. 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程2. 有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求3. 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责4. 连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1） 医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包 括介入专业）均能提供“24小时X7天”连贯不间断 的急诊服务2） 药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超 声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24小时X7 天”连贯不间断的急诊服务5. 医疗器械部门及保障部门能提供“24小时X7天〃 连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务.A7 A7 A7 /(\ /(\ \17 /(\ /|\ 否否吞O否 在否/|\ /|\ A7 /|\ 是是>(>()是 O O ・ ・ O 1 2 3 4 5【B】符合“C”并妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承 担本专业急诊工作。
是（）否（）【A】符合“B〃，并主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有 持续改进措施并得到落实是（）否（）4. 8. 2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急 救转接服务制度.4. 8. 2. 1 落实首诊负 责制，与挂钩 合作的基层 医疗机构建 立急诊、急救 转接服务制 度C】1•有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行.2. 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规 范的急诊病历，记录急诊救治的全过程3. 有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、 护理人员个人的技能评价4. 有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服 务机制5•转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保 障患者得到连贯抢救A7 A7 否否否否A7/|\ /|\ /|\ A7 /|\/k 是是是是是 o o o o O 1 2 3 4 5【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急 救全过程进行追溯，开展质量评价.是（）否（）【A】符合“B”，并1. 有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、 急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息 对接2. 急诊科冃匕够事先获取转诊患者信息，提咼抢救效率。
1. 是（）否（）2 是（）否（）4. 8. 2. 2 医院管理部 门对急诊实 施管理与协 调C】1•重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调2. 有关职能部门职责明确,负责协调急诊科日常管理.3. 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程. 4•相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求 是（）否（）2 是（）否（）3 是（）否（）4 是（）否（）[B]符合“C〃,并1.有重大突发事件医疗抢救记录2•有重大突发事件医疗抢救演练1•是（）否（）2.是（）否（）【A】符合“B”，并主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊 体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持 续改进措施并得到落实是（）否（）4. 8. 3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急 危重症患者.4. 8. 3. 1 加强急诊检 诊、分诊，及 时救治急危 重症患者，有 效分流非急 危重症患者【C】有急诊检诊、分诊制度并落实是（）否（）【B】符合“C”，并1. 检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业 务2. 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及 时抢救3. 非急危重症患者得到妥善处置,有去向登记。
1•是（）否（）2. 是（）否（）3 是（）否（）【A】符合“B〃，并主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有 持续改进措施并得到落实是（）否（）4. 8. 3. 2 有急诊留观 患者管理制 度与流程，控 制留观时间 原则上不超 过72小时C】1. 有急诊留观患者的管理制度与流程2. 有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求1•是（）否（）2是（）否（）【B】符合“C”，并对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制， 及时妥善处置是（）否（）【A】符合“B〃，并主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问 题有持续改进措施并得到落实,无超过72小时留观病 人是（）否（）4. 8. 3. 3 有急诊患者 优先住院的 制度与机制， 保证急诊处 置后需住院 治疗的患者 能够及时收 入相应的病 房C】1. 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制2. 定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分 析，有相关制度3. 有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患 者能够及时收入相应的病房4. 职能部门管理人员知晓相关要求1.是（）否（） 2•是（）否（）3 是（）否（）4 是（）否（）【B】符合“C”，并1. 主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位 时的应急管理办法，有改进措施。
2. 急诊住院病人滞留急诊观察比例下降 是（）否（）2. 是（）否（）【A】符合“B〃，并急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科 室，无急诊住院病人滞留急诊留观是（）否（）4. 8. 4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”建立创 伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流 程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连 贯医疗服务4. 8. 4. 1 实施急诊分 区救治、有与 医院功能任 务相适应的 急诊服务流 程与规范,各 科室职责明 确C】1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊一 医技检查一住院一手术/介入）与规范.2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等 科室职责与配合的流程.3. 实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患 者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治.1 是（）否（）2 是（）否（）3 是（）否（）【B】符合“C”，并主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改是（）否（）进措施.【A】符合“B”，并对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付 费.是（）否（）4. 8. 4. 2 对急性创伤、 急性心肌梗 死、急性心力 衰竭、急性脑 卒中、急性颅 脑损伤、急性 呼吸衰竭等 重点病种的 急诊服务流 程与服务时 限有明文规 定，能落实到 位.【C】1. 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病 种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技 术、设施方面提供支持。
2. 急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科 室、各医技检查科室、药齐U科以及挂号与收费等）责 任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、 有效的救治3•有培训与教育，措施落实到位4. 主管部门管理人员知晓履职要求5. 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要 求是（）否（） 2•是（）否（）3 是（）否（）4. 是（）否（）5•是（）否（）【B】符合“C”，并1. 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关 科室的服务2. 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进 措施1. 是（）否（）2 是（）否（）【A】符合“B〃，并重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连 贯、及时、有效救治，无推诿现象是（）否（）4. 8. 4. 3 有保证相关 人员及时参 加急诊抢救 和会诊的相 关制度其他 科室接到急 诊科会诊申 请后，应当在 规定时间内 进行急诊会 诊★）【C】1. 医院有急诊抢救和会诊的相关制度2. 有明确的会诊时限规定3•相关科室与人员均能知晓与遵循1•是（）否（）2 是（）否（）3 是（）否（）【B】符合“C”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措 施。
是（）否（）【A】符合“B”，并有会。
