医保培训学习ppt课件.ppt

培训内容培训内容 1. 医疗保险基本内容2. 医疗保险就医管理3.费用审核和医疗保险服务管理1第一节第一节 医疗保险基本内容医疗保险基本内容21.适用人群适用人群城乡居民医保城乡居民医保：在校学生及未成年人在校学生及未成年人老年居民老年居民非从业居民非从业居民公费医疗：公费医疗：职工医保职工医保：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员3 2.2.缴费标准（职工医保）缴费标准（职工医保）职工医保在职职工：以月均报税工资为基数，个人2%，用人单位8%退休人员：缴费年限满10年,退休后方可享受基本医疗保险待遇2014年1月1日后新参保的需缴满15年42017年度：个人缴纳182元/人年，各级政府资助436元/人年2018年度：个人缴纳199元/人年，各级政府资助478元/人年 3.3.缴费标准（居民医保）缴费标准（居民医保）5 4. 4.征收责任部门征收责任部门职工、退休人员：地税全责征收未成年人、非从业人员、老年居民：街道负责征收在校学生：学校统一代收代缴6普通门诊待普通门诊待遇遇门特待遇门特待遇住院待遇住院待遇门慢待遇门慢待遇5. 5. 待遇享受待遇享受7 城镇职工待遇享受城镇职工待遇享受职工参保缴费次月享受基本医疗保险待遇；失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇；职工医保参保人在停止缴费的次月，停止享受职工医保待遇，但个人帐户余额可以继续使用； 8城乡居民待遇享受城乡居民待遇享受当年9月1日至12月20日成功登记参保并缴费的参保人从次年1月1日起开始享受医保待遇。

年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受医疗待遇年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗待遇9城乡居民待遇享受城乡居民待遇享受新生儿在出生次月起6个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇105.5.职工普通门诊统筹待遇职工普通门诊统筹待遇基层医疗机构其他医疗机构统筹基金最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品未经转诊经转诊80%88%45%55%300元/人月不滚存、不累计11人员类别人员类别统筹基金支付比例统筹基金支付比例最高支付最高支付限额限额基层选定医疗机构（简称”小点“）其他选定医疗机构（简称”大点“）及指引专科医疗机构未成年人及在校学生80%40%（直接就医）1000元/人50%（经选定小点转诊）其他居民60%/600元/人居民普通居民普通门诊统筹待遇门诊统筹待遇12（1）高血压）高血压（2）冠心病）冠心病（3）慢性心力衰竭）慢性心力衰竭（心功能（心功能级以上）级以上）（4）心脏瓣膜替换）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗手术后抗凝治疗（5）帕金森病）帕金森病（7）糖尿病）糖尿病（8）类风湿性关节炎）类风湿性关节炎（9）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮（10）支气管哮喘支气管哮喘（11）肝硬化）肝硬化（6）癫）癫 痫痫（17）重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、 双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）（13）慢性肾功能不全）慢性肾功能不全（非透析）（非透析）（14）慢性阻塞性）慢性阻塞性肺疾病肺疾病（15）脑血管病后遗症脑血管病后遗症（16）炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）（12）慢性肾小球肾炎）慢性肾小球肾炎指定慢性病的病种范围（最多指定慢性病的病种范围（最多3 3种种）（18）膝关节骨性关节炎）膝关节骨性关节炎（19）阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病（20）强直性脊柱炎强直性脊柱炎13职工门慢待遇职工门慢待遇人员类别基层医疗机构其他医疗机构统筹基金每月最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品在职职工在职职工85%93.5%65%200元元/病种，病种，不滚存、不不滚存、不累计累计退休人员退休人员14居民门慢待遇居民门慢待遇定点医疗机构类定点医疗机构类别别统筹基金支付统筹基金支付比例比例统筹基金最高支付统筹基金最高支付限额限额备注备注小点70%50元/病种月，/病种月，不滚存，不累计参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇大点50%15类别类别起付标准起付标准每月最高每月最高支付限额支付限额在职职工在职职工退休人员退休人员尿毒症透析尿毒症透析无无/恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗术后抗排异治疗6000元元血友病血友病/慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗6000元元重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗3000元元慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗3500元元慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎治疗600元元耐多药肺结核治疗耐多药肺结核治疗800元元艾滋病病毒感染治疗艾滋病病毒感染治疗800元元家庭病床家庭病床400元元/期期280元元/期期/急诊留院观察急诊留院观察1600元元/次次年度年度1120元元/次次年年度度/职工门特待遇职工门特待遇职工门特待遇职工门特待遇16门诊特定项目类别起付标准每月最高支付限额尿毒症透析无 /恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病治疗/慢性再生障碍性贫血治疗6000元重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗420元小儿脑性瘫痪治疗560元耐多药肺结核治疗560元艾滋病病毒感染治疗560元家庭病床300元/期/急诊留院观察1000元/次年度/居民门特待遇居民门特待遇居民门特待遇居民门特待遇17职工医保住院起付标准医院级别医院级别在职职工在职职工起付标准起付标准退休人员退休人员起付标准起付标准共付段统筹基金支付比例共付段统筹基金支付比例在职职工在职职工退休人员退休人员一级400元280元90%93%二级800元560元85%89.5%三级1600元1120元80%86%18居民医保住院起付标准医院级别医院级别起付标准起付标准共付段统筹基金支付比例共付段统筹基金支付比例未成年人及在校学生未成年人及在校学生其他居民其他居民一级150元90%90%二级300元85%80%三级500元70%60%19 城乡居民住院检验检查费限额备注：（1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。

2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额定点医疗机构级别一级二级三级统筹基金最高支付限额500元1000元1500元20项目类别项目类别职工先自付比例职工先自付比例居民先自付比例居民先自付比例乙类药品5%15%乙类治疗项目10%20%乙类检查项目15%30%单独收费的一次性医用材料10%30%安装各种人造器官和体内置放材料20%50%21职工统筹基金年度最高支付限额在一个职工医保年度内，累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2017年度最高支付限额为534,600元22职工重大疾病医疗补助待遇标准职工重大疾病医疗补助待遇标准 在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元23职工补充医疗保险待遇标准职工补充医疗保险待遇标准在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由职工补充医疗保险金支付70% 。

24居民统筹基金年度最高支付限额 居民医保年度累计最高支付限额为缴费基数的 6 倍如2017年度支付限额为：19.7万元25城乡居民城乡居民大病保险待遇大病保险待遇参保人无需另行缴费，还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇：（1）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付60%2）参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90%3）年度最高支付限额：参保年限参保年限支付限额支付限额1年40万连续2年以上45万享受民政医疗救助人员不设封顶线266.6.个人账户个人账户参加城镇职工基本医疗保险的在职、退休职工才设置个人医疗账户居民医保的参保人不设置个人医疗账户276.6.个人账户个人账户个人医疗账户支付范围：在广州市统筹区内，可支付参保人本人及其亲属的以下费用：（一）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；（二）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用；（三）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

四）缴交社会医疗保险费；（五）其他符合国家、省、本市规定的费用备注：给亲属使用时，需要核实参保人医保凭证及亲属本人有效身份证件才能使用个人账户28第二节第二节 医疗保险就医管理医疗保险就医管理291. 就医凭证就医凭证医保卡（光大、农业、广州、广发四家银行）医保卡（光大、农业、广州、广发四家银行）社保卡（八家银行）社保卡（八家银行）银行挂失证明或补换卡凭证及有效身份证件银行挂失证明或补换卡凭证及有效身份证件（当医保卡遗失的情况）（当医保卡遗失的情况）有效身份证件（新参保人员只发社会医疗保险有效身份证件（新参保人员只发社会医疗保险金凭证期间）金凭证期间）穗人社规字穗人社规字【20172017】4 4号文号文30 2. 认真核对参保人身份认真核对参保人身份核对门诊登记卡与就诊人员是否一致；核对医保卡信息与就诊人员是否一致，如：性别、年龄等； 存在问题：使用家属或朋友医保卡就医报销不符合年龄、性别的诊断比如男性患阴道炎，年轻人患前列腺增生31 3.门诊选点门诊选点一家社区卫生服务社区卫生服务机构机构或指定基层医指定基层医疗机构疗机构（小点）（小点）一家其他医疗机构其他医疗机构（大点）（大点）普通门诊统筹普通门诊统筹待遇待遇指定门诊专科定点指定门诊专科定点医疗机构或指定病医疗机构或指定病区区专科门诊就医专科门诊就医不需办理选点手不需办理选点手续续32 选点选点注意事项注意事项1 1 1 1个社会保险年度内原则上不予变更个社会保险年度内原则上不予变更个社会保险年度内原则上不予变更个社会保险年度内原则上不予变更1专科就诊不受选点限制专科就诊不受选点限制专科就诊不受选点限制专科就诊不受选点限制233选点社保年度选点社保年度医保以自然年度（即医保以自然年度（即当年当年1 1月月1 1日至当年日至当年1212月月3131日日）为保险年度。

为保险年度职工、退休人员、未成年人及在校学生门诊选职工、退休人员、未成年人及在校学生门诊选点先选点先选小点小点（基层社区医疗机构），再选（基层社区医疗机构），再选大点大点（其他医疗机构）（其他医疗机构）其他城乡居民可选择一家其他城乡居民可选择一家小点小点（基层社区医疗（基层社区医疗机构）34 普通门诊改点普通门诊改点以下情况以下情况以下情况以下情况以下操作以下操作以下操作以下操作户口迁移户口迁移户口迁移户口迁移住址变动住址变动住址变动住址变动工作单位变动工作单位变动工作单位变动工作单位变动病情需要病情需要病情需要病情需要医院资格变化等医院资格变化等医院资格变化等医院资格变化等现场变更现场变更现场变更现场变更以下资料以下资料以下资料以下资料医保卡医保卡医保卡医保卡有效身份证明有效身份证明有效。