自治区建筑施工安全生产标准化考评表格.doc

建设工程项目安全生产标准化月度自评表（）月工程项目名称： 开工时间： 自评机构检查时间： 年 月曰单位工程 （施工现 场）名称建筑 面积 （m2）结构 类型总计得分 （满分100 分）项目名称及分值安全管理 （满分 10分）文明施工 （满分 15分）脚手架 （满分10分）基坑工程 （满分 10分）模板支架 （满分 10分）高处作业 （满分10分）施工用电（满分 10分）物料提升 机与施工 升降机 （满分10分）塔式起重 机与起重 吊装（满 分10分）施工机具 （满分 5分）自评机构自评意见：施工总承包单位项目负责人： 日期：施工总承包单位公章或专用章 日期：建设单位监督检 查意见建设单位项目负责人： 日期：监理单位监督 检杳意见总监理工程师： 日期：注：1、本表由项目施工总承包单位项目部填写；2、 本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011 ）填写并附相应《建筑施工安全分项检查评分表》；3、 按照《建筑施工安全检查标准HJGJ59-2011）的检查评定等级标准，评定等级为不合格时，必须限期整改合格，本表后应附详细整改i己录4、 各地住房城乡建设主管部门可根据实际情况调整表格内容。

建筑施工企业对项目安全生产标准化工作季度检查表（第 季度）工程项目名称： 建筑施工企业安全生产管理机构检查时间： 年 月曰单位工程 （施工现 场）名称藹3结构 类型项目施工 安全生产 标准化自 评机构自 评情况企IV对项 目安全生 产总体评 价（满分 100 分）监督检杳评分及存在的主要问题安全管理 方面文明施工 方面脚手架 方面基坑工程 方面模板支架 方面高处作业 方面施工用电 方面物料提升 机与施工 升降机 方面塔式起軍 机与起重 吊装方面施工机具 方面整改情况项目经理： 建筑施工企业（公章或专用章） 日期：注：1、本表由施工企业填写；2、 本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011 ）进行监督检查评分；3、 对于企业检查时评定等级为不合格的，必须限期整改合格，本表后应附详细整改记录4、 各地住房城乡建设主管部门可根据实际情况调整表格内容建设工程项目安全生产标准化考评申请表项目名称： 项目地点： 申请单位： （盖章）提交日期： 年—月—日自治区住房和城乡建设厅企业用表项目名称开工日期完工日期施工许可证 号码工程规模工程造价结构类型建设单位项目负责人施工单位法定代表人资质等级安需可项目负责人资格证书 号码联系项目专职 安全员岗位证书 号码联系监理单位法定代表人rm丄壬工程师嚮书联系专业分包 单位一项目负责人专业分包 单位二项目负责人专业分包 单位三项目负责人项目每月 自评情况（本栏填写每月自评汇总得分、评定等级及是否整改合格）1F 工监个>)1X9 左各 包輙 蚯否因受房主惩 间产住设奖兄 期生级建门制 工会各乡咅 施安到城管即At兄 期责胃 工负分司责况 勒全情 3女故 皈生事 发任目评果 项自结魏公 辜 z(x1)日 59-2月3。

年理位见 监单意it 公 z(\ 日 月 年设位见 建单意ii 公 z(\ 日 月 年注：1、本表由项目施工总承包单位填写；2、 表后应附项目月度自评情况汇总表、项目安全生产重大危险源管理记录、施工 企业季度检查表、因安全生产受到奖惩的证明文件、安全生产动态扣分通知书等 证明材料；3、 奖惩情况包括限期整改、全面或局部停工整改、通报批评、行政处罚、通报表 扬、表彰奖励等；4、 施工单位应如实填写本表并对其真实性负责，如存在弄虚作假的，由考评机构 撤销原考评结果，直接评定为不合格；5、 本表一式二份，施工单位、负责考评的安全监督机构各一份；6、 每一栏如填写木卞可另附页建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书■ ■你单位报送的 项目，依据《自治区建筑施工安全生产标准化考评实施细则》等相关规定，在你 单位自评基础上，根据日常监督情况，对项目进行综合评定，经 考评，该项目安全生产标准化考评结果为： （优良/合格/不合格X项目名称建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理专业分包项目负责人不合格理由（不合格时须有）： 不合格责任单位（不合格时须有）:考评单位（公章或专用章）:年 月 日注：本告知书由安全监督机构、施工总承包单位、所有专业分包单位各执1份。

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表20 ()年(考评周期：—年—月至—年—月)企业名称： 企业法人代表： 资质等级： 安全生产许可证书号码： 容 内 评 自果 结 价 评项> 分个 零—\)z 得⑹ 应数分\|7 得份 实黴分1加权 分数誓目A- 表S 管 产 生 全 安3•O2 A- 表m 二 理 管 术 技 全 安2• O3 A- 表2•O4 A 表3•O6•O1F目5 A- 表4•O竹签/(X日 月 年日 月 年日 月 年E日 月 年注：1、本表应按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A・1 ~ 5作为本汇总表的附件； 2、本表后还应附企业安全生产标准化工作组织机构及分工情况说明建筑施工企业安全生产标准化考评申请表企业名称资质等级企W 法人代表联系安全生产许可证有效时间安全生产 许可证号近二年所有竣 工项目清单及 安全生产标准 化考评结果序弓工程项目名称考评结果• • •当前所有在建 项目清单序 弓工程项目名称项目所在地• • •企业近二年年 度自评情况（本栏填写考评周期内企业年度自评汇总分数及评价等级）企业诉二年庆1 安全生产受到 各级住房城乡 建设主管部门 行政处罚情况企业诉二年承 建项目发生生 产安全责任事故情况怖T企11/ 自评结果根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJAT77-2010 ）等进行自评，企业自评结果为 。

盖章）年 月 日注：1、本表后应附企业年度自评表、企业安全生产标准化工作组织机构及分工表、 近三年竣工项目考评单位出具的项目考评结果告知书、因安全生产受到行政 处罚的证明文件等材料；2、 行政处罚包括警告、罚款、没收违法所得、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者 吊销资质证书、责令停业整顿等；3、 施工企业应如实填写本表；4、 每一栏如填写不下可另附页建筑施工企业安全生产标准化初评结果告知书依据《自治区建筑施工安全生产标准化考评实施细则》等相 关规定，在你单位自评基础上，经初评，你单位—年—月—日 至—年_月_日期间，企业建筑施工安全生产标准化初评结果 为： （优良洽格/不合格X企W名称法人代表联系安全生产许可证编号安全生产许可证有效期不合格理由（不合格时须有）:初评单位（公章或专用章）:年 月 日注：初评单位、建筑施工企业各执一份，一份随安全生产许可证延期材料一并上报自治区住房城乡 建设厅建筑施工企业安全生产标准化终评结果告知书依据《自治区建筑施工安全生产标准化考评实施细则》 等相关规定，在你单位自评基础上，经过初评和项目现场核 验，最终评定：你单位 年 月曰至 年 月曰期 间，企业建筑施工安全生产标准化终评结果为： （优 良/合格/不合格X企业名称法人代表联系安全生产许 可证编号安全生产许可证有效期不合格理由（不合格时须有）:自治区住房和城乡建设厅（业务专用章）年 月 日注：本告知书一式2份：我厅及建筑施工企业各执一份。