法医病理医疗损害司法鉴定.pdf
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法医病理医疗损害司法鉴定司法部司法鉴定科学技术研究所司法部司法鉴定科学技术研究所研研 究究 员员 主任法医师主任法医师刘宁国刘宁国提纲鉴定的现状和法律问题鉴定前的准备和评估鉴定的程序和技巧鉴定后的工作与鉴定人出庭一、鉴定的现状和法律问题我国医疗纠纷的格局鉴定的合理性和意义鉴定的法律问题鉴定的基本原则鉴定合理性的争议医疗损害——临床医生——法医医疗纠纷的法医病理司法鉴定第四条 法医病理鉴定：运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外 表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等， 对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断其主要内容包括： 死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤(死)物认定、生 前伤与死后伤鉴别、死后个体识别等第五条 法医临床鉴定：运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法 律有关的医学问题进行鉴定和评定其主要内容包括：人身损伤程 度鉴定、损伤与疾病关系评定、道路交通事故受伤人员伤残程度评 定、职工工伤与职业病致残程度评定、劳动能力评定、活体年龄鉴 定、性功能鉴定、医疗纠纷鉴定、诈病(伤)及造作病(伤)鉴定、致伤 物和致伤方式推断等 ——2000年11月29日司法部发布司发通[2000］159号我国医疗纠纷鉴定的格局2002年9月1日国务院令第351号《医疗 事故处理条例》——医疗事故——医学会2010年7月1日中华人民共和国主席令第 21号《中华人民共和国侵权责任法》— —医疗损害——司法鉴定《条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在 医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
《法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员 有过错的，由医疗机构承担赔偿责任医疗过失的发生良好动机诊治步骤正确经验签字医方的认识医方的认识纠纷纠纷满意满意加重加重/死亡死亡减轻痛苦减轻痛苦人身伤害人身伤害患方的认识患方的认识生病生病治疗措施治疗措施医疗纠纷：医疗纠纷：通常是指医患双方对医疗后果及其原因认识认识不一致的 医患纠葛，并向卫生行政部门或司法机关提出追究责任或赔偿损 失的纠纷案例过错推定《《侵权责任法侵权责任法》》第五十八条规定：第五十八条规定：““患者有损害，患者有损害， 因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他（一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定；有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料；资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料三）伪造、篡改或者销毁病历资料医疗损害的免责条款《《侵权责任法侵权责任法》》第六十条规定：第六十条规定：““患者有损害，患者有损害， 因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进 行符合诊疗规范的诊疗；行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧 急情况下已经尽到合理诊疗义务；急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
三）限于当时的医疗水平难以诊疗医疗纠纷逐年上升成因分析工作忙，责任心下降重仪器检查轻基本功忽略告知义务法律维权意识医学知识欠缺而误解转嫁经济负担舆论和轰动效应来自患方的原因来自患方的原因来自医方的原因来自医方的原因医疗纠纷司法鉴定的基本原则是否违反“告知义务”是否获得患者的“知情同意”是否违反结果“预见义务”是否违反结果“回避义务”是否违反“转医义务”二、鉴定前的准备和评估材料审核听证会会诊和分析案件的受理材料的初步审核病历的完整性与真实性死因鉴定和死因分析委托要求和过错的初步分析医患双方的诉讼材料其他（影像片、光盘、资料的清晰度、 封存痕迹、字迹）听证会听证会的目的听证会的程序听证的主要事项和询问技巧听证会的告知事项听证会的调解作用会诊和过错分析专家的选择会诊问题的提出专家意见的甄别与判断三、鉴定的程序和技巧医疗过错的判断和取舍常见医疗过错分析鉴定书的撰写技巧医疗过错结果的判断主要由医疗行为导致的不良后果医疗行为与其它原因共同导致医疗行为属于次要或诱发因素不良后果与医疗过失没有关系鉴定案例举例及分析心血管内外科急诊与重症监护科儿科产科呼吸科普外科神经科心内科案例初诊漏诊和漏检查项目非本科问题的忽视PCI手术及时心内科会诊的问题胸心外科术前准备是否充分术中处理是否果断准确罕见胸外科疾病急诊及重症监护科药物过敏反应心肺复苏交通事故和复杂外伤儿科自述症状不准确自身抵抗力低，疾病蔓延快儿童反应不明显妇产科剖宫产指征的把握分娩过程中的严密观察措施缩宫素的应用羊水栓塞的抢救与防范呼吸科氧分压和电解质感染与抗生素的选择呼吸机的应用与气管插管神经科脑血管支架与溶栓治疗手术原则与术后的严密观察告知普外科手术时机的把握腹腔漏与腹膜炎普外科案例的尸体解剖鉴定书的撰写死因分析为基础过错的指出与理由免责事项及理由尽可能涵盖焦点问题出庭的准备四、鉴定的善后工作书面问题回答技巧鉴定人出庭的对策投诉书面回答问题提问的程序问题的归纳和答复原则时限鉴定人出庭鉴定人出庭的法律问题出庭的目的和所解决的问题出庭前的准备出庭程序和答辩技巧新刑事诉讼法和新民事诉讼法鉴定人出庭的规定《刑诉法》第一百八十七条第二款：公诉人、当事 人或者辩护人、诉讼代理人对鉴定意见有异议，人民人民 法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。
法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证 经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见 不得作为定案的根据不得作为定案的根据 《民诉法》第七十八条：当事人对鉴定意见有异 议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应 当出庭作证经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证鉴定人拒不出庭作证 的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费 用的当事人可以要求返还鉴定费用用的当事人可以要求返还鉴定费用鉴定人地位的转换全国人大常委会关于司法鉴定管理问题 的决定鉴定机构的撤并和鉴定范围的转换审判参与人？专家辅助人？专家证人？理性看待鉴定人出庭积极面对出庭鉴定人出庭作用出庭带来的影响鉴定人出庭的任务透明鉴定程序解释鉴定意见完善司法体系熄讼出庭的权利义务准时到庭，接受各方质询权利与义务对等出庭面临的具体问题为什么要出庭？哪一方要求出庭？想要达到什么目的？资质与范围1、鉴定人的资格2、鉴定机构的资格3、执业范围鉴定的程序和方法专家问题材料的真实性与完整性符合法律、法规的规定文献来源和权威性概念、诊断依据、指征、鉴别诊断正常值、标准值专业用语国家规范、专著、期刊论证过程的严密性过错的认定：综合判断与证据割裂未知因素与排除条款因果关系与参与度细节问题文字校对插图质询答辩语言鉴定人出庭的应对策略律师的压力——程序合法技术专家的压力——技术过硬，避免讨论当事人的压力——有礼有利有节法官的压力——沟通工作（情报）1、鉴定意见和程序措辞的讲究层次分明的结论标准化工作2、尽量完备地准备材料鉴定完成，材料备案出庭前准备问题相互质问，相互“刁难”常用材料收集成册1、资质及能力证明证书的有效期和执业范围各类技术资格证书机构资质相应法律文件发表的文章和撰写的专著2、鉴定素材卷宗资料原始数据和图片资料的概括、归纳、提取、放大3、参考资料专家的意见文献的出处专业名词的权威来源相关书籍4、演示工具图片媒体模型模拟实验了解对手，制订对策律师诉讼代理人医学专家 ——各个击破 ——守住鉴定书 ——有限反击保持与法官的良好沟通事先了解情况庭上充分尊重积极配合自信而果断的出庭风格自我定位坚持鉴定结论不同问题区别对待简洁与雄辩辩论结果与采信结果五、反思与展望法律制度的发展与完善鉴定规范与方法展望。
