心理诊断的程序.docx

第四节心理诊断的程序一、诊断的流程〔一）初诊初诊主要指咨询者运用心理诊断的各种技术与来访者第一次接触后所形成的初步诊 断，有时是心理问题的性质判断，有时是心理问题类型的判断，有时是心理问题的大概印象一般来说，初诊都是安排在心理咨询或心理治疗的初始阶段的但是，咨询者不能简单地把 与来访者的初次会谈就定义为初诊，也就是说，不能把与来访者的初次接触就认为是初诊 与来访者的初次会谈一般包括几个步骤：第一，介绍心理咨询的原则及心理咨询的情况；第 二，与来访者建立良好的咨访关系；第三，收集咨询者作出诊断所需要的资料；第四，通过 倾听、提问、分析对来访者的情况作出初步的诊断咨询者要注意，第四点是建立在咨询者 对来访者有一定了解，而且有比较充足的信息支持的基础上进行的如果在初次会谈之后， 对来访者的了解还没有完成，没有获得相对充分的资料，这时，就不能称为初诊，咨询者对 来访者的初诊可以推迟进行，直至对来访者的问题有了大致的了解对初诊的理解也不要单 纯从初次与来访者的接触时间来看，因为时间也只是参考指标纯从初次与来访者的接触时间来看，因为时间也只是参考指标纯从初次与来访者的接 触时间来看，因为时间也只是参考指标。

因为初诊是对来访者的问题所形成的一个初步的诊断，是对其心理问题的一个判断，所 以，初诊也容易受到以下几个因素的影响〔1〕初诊容易迅速地对问题作出选择和判断，缺乏深入地论证这是由于初诊本身的 特点所造成的由于心理咨询或心理治疗的需要，咨询者必须在掌握一定的信息资料后，迅 速对来访者的问题进行分析判断，所以，一般来说初诊也就会缺乏深层次的论证和探讨也 可以说，这就是初诊本身的一个特性〔2〕初诊经常在信息不充分和不全面的情况下进行在以50分钟为一个单位的会谈时 间里面，要完成几个部分的内容，包括对来访者资料的收集因此，要在有限的时间内深入 了解来访者的信息资料是很困难的，所以，初诊也就只能是以有限的时间最大限度地掌握来 访者的有关信息，并根据这些资料作出初步诊断〔3〕第一印象的影响，也就是首因效应在短时间的接触中，首因效应的影响是比较 大的咨询者对来访者作出初步诊断，一般就是在整个咨询或治疗的初始阶段这个时候， 咨询者对来访者的接触还很短暂，受到首因效应的影响比较大所以，对来访者所形成的第 一印象会影响咨询者对来访者的心理与行为特征的解释咨询者与来访者接触时间短暂，要 咨询者及时、准确、快速地作出判断，也有些困难。

［案例1］某男，25岁因多疑、行为怪异被送诊在小学和中学期间，经常打架、斗 殴、逃学、在外过夜工作后，和领导不和，不能忍受批评，大骂领导，多次动手打伤领导， 认为领导陷害进入黑社会，有时也疑心黑社会的人陷害他有时听到楼下有人喊他，已3 年不工作在门诊初次诊断为精神分裂按这个诊断治疗多时，无效后入院观察，发现其情绪不 稳定，令病友完全听从他的指挥，否则就行凶打人，打架斗殴多次，不遵守病区规章制度， 劝教无效最后更正诊断，确诊为人格障碍〔韩春美，2003〕在对来访者进行初诊时，咨询者一定要采取谨慎态度初次诊断的结果对之后所采用的 技术及方法有直接影响，从而影响治疗效果〔二〕复诊复诊是在初诊的基础上，为了进一步确认或修正初诊的结果而进行的进一步诊断复诊 的目的是检验或者修正诊断结果，复诊过程使心理诊断更准确一般来说，复诊包括以下几个步骤：第一，审阅初诊记录；第二，对初诊进行再推理； 第三，分析无关证据；第四，再次诊断在初诊和复诊之间有一定的时间，在这期间，咨询 者可能从不同渠道获得更多关于来访者问题的信息资料复诊过程使咨询者重新审视初次诊 断，反复思考诊断过程，并分析材料与初诊之间的逻辑关系，对新信息和旧信息进行整合推 断，对之前认为无关的一些资料进行再分析，看是否能够提供新的诊断思路，确保诊断的可 靠性。

正如案例中所提到的，来访者在初次诊断时所提供的资料显示，其症状可能为精神分 裂症，但是，之后其在住院期间的表现以及治疗效果等新信息资料的注入，使咨询者再次进 行分析推理，复诊结果推翻了之前的诊断结果，确诊为人格障碍复诊和初诊的区别表现在以下三个方面〔1〕程度不同复诊是在初诊基础上的深入，因此，复诊阶段一般比初诊阶段拥有更 翔实的诊断资料这个阶段需要咨询者进行更深入的信息加工，对信息资料有更全面的分析 而初诊经常在信息不充分的情况下进行，信息资料不全面〔2〕要求不同复诊是对初诊过程的回溯，要求咨询者必须作出准确而严密的诊断 这个过程要对初诊阶段所收集的信息资料进行重新考察，在这个阶段特别强调逻辑推论，要 求对初诊阶段的逻辑推理进行再思考，对所有资料进行严密的分析与推论而初诊一般要求 咨询者迅速对来访者的问题作出一个判断，所以，初诊一般缺乏深入的推理〔3〕复诊不是对初诊的简单重复在复诊阶段，初诊为问题确定了大概方向，资料收 集也较初诊阶段完善，可以说，复诊是对初诊的一个更严密的论证因此复诊是在初诊的基 础上，对问题确诊〔三〕会诊会诊主要是在心理诊断的过程中，咨询者自身通过反复思考仍然不能对来访者作出明确 诊断的时候，需要更多的同行专家或相关临床专家进行集中讨论，共同作出诊断结论的方式。

会诊具有以下的特点〔1〕会诊是一种严谨的、负责任的态度的表达当咨询者由于知识、技术的限制，或 者因为来访者的问题超出自己的能力范围，或因问题的复杂性不能进行确诊时，邀请其他同 行专家进行讨论，对问题作出确切的诊断，这是一种对来访者高度负责的表现，也表达了咨 询者对于心理咨询或心理治疗的严谨态度每一位咨询者都有自己擅长或不擅长的方面，来 访者也一定要消除“你是咨询者，你就一定要能对所有人提供帮助”的不正确心态，当接待 的咨询者提出对问题进行会诊的时候要积极配合对没有把握的问题进行会诊，正是表达了 一个咨询者的专业素质如果明知自己能力有限、对所接待的个案问题没有把握，为了掩饰 自己的缺陷仍旧依据自己的片面理解对问题作出诊断，这样可能会导致严重的后果，是对来 访者极不负责的表现〔2〕会诊是咨询者提升自我能力的过程一个咨询者在思考问题的时候难免会受到一 些思维定势或个人因素的影响，在接触自己不是很擅长的问题时，邀请其他同行专家进行会 诊，在会诊过程中听取来自各方面的专家的独到见解，这有助于开拓咨询者的思路，使咨询 者对问题的诊断能力得到提高〔四〕转诊转诊主要是指把不适合心理咨询与治疗的来访者转介给适合的相关部门，或将不适合心 理咨询者的个案介绍给其他咨询者。

由于心理咨询和心理治疗的局限性，有些问题并非心理咨询或心理治疗可以解决的，而 且每一个心理咨询者和诊断人员都有擅长的领域和问题，因此，咨询者必须承认心理咨询和 心理治疗的局限性此外还应注意这样一点：不是所有的来访者都适宜做心理治疗的，有些 来访者的个人因素影响着治疗过程，使之难以取得积极的结果对于咨询者来说，必须清楚 认识到，咨询者并非能对所有前来求助的来访者进行帮助咨询者认为自己一定能帮助所有 的人的想法对于心理治疗工作将是有害的对于不适合咨询者领域的问题，一定要及时进行 转诊，以防耽误对来访者问题的治疗咨询者也是一个活生生的个体，也会犯错误，自身也有不可克服的问题如果咨询者发 现自己对某一来访者的治疗是不适宜的，最好的方法是把对方介绍给其他的咨询者有些咨 询者可能对充满敌意的、没有礼貌的来访者感到棘手，有的则对言语极少的、被动的人感到 难于应付，还有的对于来访者的某些问题感到难以接受，如同性恋、性关系混乱等在这些 情况下，假设勉强继续治疗过程，其效果难以保证［案例2］某女，38岁因发作性哭闹、走路欠稳3个月后送诊既往健康，脾气大 约在3个月前，与女儿吵嘴后哭闹，自称“气得我不会走路”。

其后，逐渐走路不稳，以后 需扶着行走，发作性哭闹，有时称“头痛”初次诊断为癔症，治疗无效，且病情加重，因 此入院治疗入院检查身体，只发现行走不稳意识清晰，能与医生主动交谈，谈论女儿对 她的不好，情感脆弱，好流泪，四肢活动自如，有部分自知力后诊断为癔症综合征进行 心理治疗，各种暗示治疗等皆无效1个月后，发现说话欠清晰后送神经科会诊，无阳性 发现，后转诊神经外科，经检查，最后诊断为脑内神经胶质瘤，该患者所表现出的类似癔症 的症状其实都是该肿瘤引起的病变〔韩春美，2003〕由上述案例咨询者可以看到，某些不属于心理治疗范围的问题，如果运用心理治疗的方 法进行治疗，是难以到达效果的，反而会延误了病情的控制所以，在出现治疗无效的情况 下，一定要及早转诊，以免耽误病情张仲明〔2005〕对此提出了几种转诊的情况〔1〕 欠缺型由于咨询者及诊断者的训练重点不一，擅长内容不一，因而对某些类型的心理问题 很有可能不懂、不擅长〔2〕忌讳型忌讳型指咨询者在价值观念上、情感方式上很可能 对某些人有某种程度的敏感、偏见、忌讳，如果这样的话，就很容易进入误区〔3〕冲突 型咨询者与来访者可能在个性等方面存在着某些不协调〔4〕非信任型。

有些来访者对 咨询者信奉的某种理论方法持不信任态度，那么就不能用此理论进行心理诊断，必须进行转 诊二、诊断的步骤从心理诊断的具体操作实施来看，主要可分为收集资料、分析资料、对问题作出诊断、 确定咨询目标几个阶段〔一〕收集资料在信息的收集阶段，主要任务就是深入收集与来访者及其问题有关的资料信息的收集 是在治疗的最初阶段进行的，是心理诊断和心理治疗最重要的一步，而且往往要综合心理咨 询的各种技术进行访谈和收集资料丰富的个案资料，对于咨询者的心理诊断以及治疗是相 当有利的所以，咨询者必须要在有限的时间内，充分利用各种资源，最大化地扩充与来访 者有关的资料信息咨询者可以收集来访者的以下资料〔1〕基本情况，包括、性别、年龄、学习成绩、健康史等〔2〕家庭情况，包括成员结构、家庭中的人际关系、教育方式和态度、经济状况、生 活方式、父母的文化程度等〔3〕社会关系情况，包括学校、工作与生活中的人际关系情况对于来访者的，如果来访者实在不愿透露，咨询人员也不必追问，这样可使来访者彻底 消除顾虑来访者的健康史主要是指来访者从小到大的生理健康与心理健康史，包括生过什 么病、是否住院、是否手术、有无遭受过意外或创伤等，以及过去接受过精神医疗或心理治 疗的情形〔林家兴，2003〕。

对于青少年，还应重点询问其儿童期的情况，如饮食、睡眠习 惯的形成，与人的一般接触和行为特点，情绪是否稳定，有无害羞、恐惧等表现以及青春期 发育过程如有必要，咨询者还需了解来访者家庭成员是否有精神病史，以了解来访者是否 受遗传因素的影响家庭情况在询问本人无法获得所需信息的情况下，可以询问其家庭成员，内容包括来访 者的排行，家人的关系和感情如何，亲子关系如何，父母以何种教养方式对待孩子，有无重 大家庭事件发生等对于学生来访者可以更多了解学校方面的资料，如来访者在学校的同伴 关系以及同伴地位如何，是否遭遇过校园暴力，与教师的关系情况，学习情况等;对于成人 来访者，可以多了解来访者的婚姻与工作情况，以及来访者的人际关系与情感生活，是否有 对来访者影响重大的人物等这些信息资料包括了来访者的过去经历以及现状对于来访者过去经历的了解，可以使 咨询者知道来访者的童年是否有过创伤经历，成长环境是否健康；对于来访者现状的了解， 有助于咨询者获得来访者对自己和自身问题的理解及看法等有关信息〔二〕分析资料对收集到的信息资料进行分析，是心理诊断很重要的环节信息的获得可能来源于很多 方面，如之前提过的，信息资料的来源一般可以从会谈、行为观察以及各种量表来获得。

而 如何对这些不同来源的资料进行充分的利用，就需要咨询者对其进行有机的整合和分析有 时会遇到这样的情况，当咨询者询问来访者：“当你拿到又不及格的试卷时，你的感受怎么 样？。