冠心病药物治疗 介入治疗与搭桥的比较.docx

冠心病药物治疗介入治疗与搭桥的比较作者：马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院2004-12-5 9:30:12点击：578次2004-12-5 9:30:12自1967年开展冠状动脉旁路移植术(CABG)和1977年创立经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)以来，经过几十年的临床实践，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、CABG和药物治疗在 冠心病的治疗中已形成“三足鼎立”之势，三者各有千秋，缺一不可1药物治疗与PCI1.1急性心肌梗死溶栓治疗与PCI的比较ZWOLLE研究及其长期随访结果表明，急性心肌梗死(AMI)直接PTCA的近期和远期 疗效优于链激酶(SK)溶栓，直接PTCA能减少死亡、再梗死和再次靶血管血运重建(TVR) PAMI研究、GUSTO-IIb试验、PAMI-I试验等显示，直接PTCA的近期与远期(6个月〜2 年)疗效优于组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)溶栓Wharton等研究表明，在无外科支持的社区 医院，直接PCI也同样安全有效最近发表的C-PORT研究也发现，在无外科支持的医院， 直接PCI依然优于溶栓治疗在2002年第51届ACC年会上公布的DANAMI-2试验表明， 对于伴有ST段抬高的AMI患者，在3小时以内转院行PCI的疗效也明显优于溶栓治疗。

由于PCI的得益明显大于溶栓治疗，该试验被提前终止新近发表的Air PAMI试验也发现， 高危 AMI(年龄>70 岁、前壁 AMI、Killip II/III 级、HR>100bpm 或 SBP<100mmHg)患者转院 行直接PCI的疗效也优于就地溶栓治疗目前，AMI直接PTCA的疗效已经得到充分肯定AMI并发心源性休克(CS)药物治疗的病死率曾高达80%〜90%，静脉溶栓不能显著 降低其病死率，而直接PTCA可使其病死率降至50%以下GUSTO-I试验、SMASH试验、 SHOCK试验等表明，PCI能显著改善非机械并发症引起的CS患者的预后，降低近期和远 期死亡率SHOCK试验表明，早期血运重建的1年生存率明显高于药物治疗(47% vs 34%, p=0.025)，其中，年龄在75岁以下的患者获益最多目前认为，AMI起病<36h或休克发 生在18h以内的所有心原性休克患者均应接受急诊血运重建治疗；若无急诊血运重建条件， 则应尽快转院对于无临床症状、功能检查阴性的AMI恢复期患者，常规PCI缺乏益处 但是，溶栓治疗后存在心肌缺血的患者却明确地能从血运重建治疗获益DANAMI试验发 现，与药物治疗相比，血运重建能显著降低1年的MACE(死亡、再梗与不稳定性心绞痛) 发生率(29.5% vs 15.4%)，而且其得益至少持续3年。

目前认为，对于存在心肌缺血、再发 心绞痛、心力衰竭或心电与机械并发症的AMI恢复期患者，尤其提倡常规造影与血运重建 治疗1.2稳定性心绞痛药物治疗与PCI的比较有关稳定性冠心病的临床试验大多选择1支或2支病变患者，目前还缺乏设计严谨的 大规模试验结果ACME试验、ACME-2试验、MASS II试验、RITA-2试验和AVERT研究 等表明，PTCA改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但PTCA并不能降低 MI与死亡的发生率，而且PCI的再次血运重建率还高于药物治疗AVERT研究是迄今唯一比较PCI(其中30%的病变使用支架)与强化调脂治疗的临床 试验341名1支或2支病变稳定性冠心病患者(平均狭窄程度80%)随机分为强化调脂组 (atorvastatin 80mg/d)与PCI组PCI组中也有75%的病人也接受了调脂治疗，但剂量较小 18个月后，PCI组病人的心绞痛分级明显改善令人吃惊的是，atorvastatin组的缺血事件反 而更低(13% vs 21%, p=0.048)，再次出现缺血事件相隔的时间也更长(p=0.03)以上结果表 明，使用他汀类药物强化调脂治疗能减少1支或2支病变稳定CAD患者的缺血事件，推迟 或减少血运重建。

强化调脂组6月内的缺血事件明显降低，可能与其稳定斑块的作用有关 然而，AVERT研究样本量较小，用药资料记录不完整，PTCA病人多数还经过挑选；另外， 由于对再狭窄的担心，PTCA病人对胸痛再发也较为敏感所以，必须谨慎地解释AVERT 研究的结果上述所有试验的共同缺陷是：未能体现最佳药物治疗，尤其是未包括至关重要的调脂 治疗(AVERT试验除外)；也未反映出当今介入治疗的新进展(如支架、血小板GP IIb/IIIa抑 制剂，clopidogrel等)；样本含量较小；随访时间不够长等正在进行中的COURAGE试验 旨在克服以上试验的缺陷，重新评价最佳药物治疗(包括阿司匹林、P受体阻滞剂、他汀类 药物和ACEI等)与PCI(包括支架术)的疗效差异该试验计划入选3260名病变适合做PCI 的活动性心肌缺血患者，平均随访4.5年由于该试验能反映出支架术和药物治疗的进展， 而且所选择的病人为活动性心肌缺血患者，其结果将更能指导临床实践1.3不稳定性心绞痛与无ST段抬高心肌梗死的治疗策略近年来，PCI在不稳定性心绞痛(UA)与无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)中的应用有增 加的趋势根据UA/NSTEMI的治疗方向和血运重建治疗的应用情况，一般将UA/NSTEMI 的治疗策略分为早期侵入性策略(early invasive strategy)和早期保守策略(initially conservative strategy) oVANQWISH试验、TIMI IIIB 试验、MATE 试验、FRISC II 试验和 TACTICS (TIMI18) 试验等比较了两种策略的差别。

尽管上述试验结果存在一定矛盾，其总体结果提示，对 UA/NSTEMI患者采取早期侵入性策略似乎更为合理FRISC II试验表明，在平均接受了 6 天LMWH、阿司匹林、硝酸甘油和8受体阻滞剂治疗的UA/NSTEMI患者，与保守治疗相 比，侵入性治疗在第6个月时的死亡与MI发生率降低22%(12.1% vs 9.4 %, p=0.031),心绞 痛发作和再住院减少50%o早期侵入性治疗的1年随访结果也明显优于早期保守治疗(每100 人挽救1.7个生命，预防2次非致死MI，减少20次再住院)TACTICS试验将2220名患者 随机分为早期侵入治疗组(4〜48小时内完成心导管检查和血管重建治疗)与保守治疗组(首 先给予药物治疗稳定病情，若再发心肌缺血则行血管重建)，所有患者均接受阿司匹林、肝 素、8受体阻滞剂、tirofiban和降胆固醇治疗结果6个月后早期侵入治疗组主要复合终点 (死亡、MI、因胸痛恶化而再住院)指标明显降低(19.4% vs 15.9%, p=0.0025)，死亡与MI的 发生率明显降低(9.5% vs 7.3%, p<0.05)oUA/NSTEMI患者的早期处理策略还存在一系列有待回答的问题:⑴ 在早期侵入性 治疗中，PCI与CABG哪个更好尚缺乏深入研究。

OASIS登记与OASIS-2试验汇总分析发 现，早期CABG是住院卒中的强烈独立预测因素，而且一旦发生，死亡率较高2)中低危 患者是否应该采取早期侵入性治疗尚存在争议TACTICS试验发现，只有TnT阳性的患者 与中高危患者（TIMI危险评分3〜7分）接受早期侵入性治疗才能降低MACE发生率FRISC II试验亚组研究也表明，侵入性治疗只能降低肌钙蛋白阳性患者的临床事件发生率3） GP IIb/IIIa抑制剂在早期侵入性治疗中的价值还有待于进一步阐明在未使用GP IIb/IIIa抑制剂 的FRISC II试验中，早期侵入性治疗的30日MI增加，而使用了 tirofiban的TACTICS试验 结果则相反上述结果提示早期使用GP IIb/IIIa抑制剂可能具有保护作用，早期侵入性治疗 可能需要同时使用GP IIb/IIIa抑制剂目前，更大规模的临床试验RITA-3正在进行之中中低危UA/NSTEMI患者能否从早 期侵入性策略受益还有待于正在进行中的AVOID-PTCA试验证实2药物治疗与CABG在70〜80年代，大批小规模随机试验比较了常规CABG（CCABG）与药物治疗的疗效 Yusuf等以VACS试验、ECSS试验和CASS试验等试验为基础，共选择了 1972〜1986年间 的7个随机试验进行荟萃分析，共入选了 2649名病人（97%为男性，82%年龄<60岁）。

结果 表明，CABG组的5年、7年、10年死亡率明显低于药物治疗组（相对危险度分别降低39%、 32%和17%），高危患者（心肌缺血严重、多支病变、左主干病变、LAD近端受累或左心室 功能不全）接受CABG得益最多尽管这些早期对照研究没有反映出当代搭桥技术和药物治 疗的进展，其总体结论仍然有参考价值 在直接比较药物治疗、PCI（平均扩张2支血管，70%的病人植入支架）和CABG（平均移植3.1支血管）的MASS II试验中，三组1年随访 的生存率相当，但CABG组的MACE（UA, MI与心脏性猝死）发生率最低CABG组和药物 治疗组的非致死性MI均明显低于PCI组（70%植入支架）（p=0.0015），CABG组的心绞痛复发 率明显低于药物与PCI组（p=0.00002）CABG仅在心绞痛复发方面优于药物治疗ACIP试验共入选558名有31支主要血管或分支狭窄程度350%的患者，随机分入 AGM （根据心绞痛症状指导药物治疗）组、IGM （根据缺血证据指导药物治疗）组和血运重建 （PTCA或CABG）组随访1年后，动态心电监测三组心肌缺血完全控制的比率分别为31%、 36%和57%，血运重建组明显高于另外两组（p<0.001）。

随访2年后，血运重建组各项预后 指标均优于两外两组亚组分析表明，血运重建得益最多的是LAD近端狭窄以及3支病变 患者ACIP试验是少有的显示血运重建治疗能减少死亡和非致死性MI的临床试验但是， 该试验所入选的患者相对低危，同时也存在发现主要临床后果差异的力度不足、药物治疗不 充分以及未使用积极调脂治疗等缺点CASS试验将LAD近端（第一间隔支近端）以及回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度 370%的病变定义为左主干等同病变该试验选择912名左主干等同病变患者并进行长期随 访结果表明，与药物治疗相比，CABG能明显延长多数临床亚组（不同年龄、性别、心绞 痛等级等）患者的生存期但是，对于LV收缩功能正常（或LVEF350%）的患者，尤其是伴 有严重（370%）右冠状动脉狭窄的患者，CABG并不能延长其生存期总之，与药物治疗 相比，CAGB可望明显改善心绞痛症状，降低心绞痛复发率有限的试验结果表明，与药物 治疗相比，CABG可能改善某些亚组病人的预后病变比较严重或弥漫的高危患者，如左主 干（LM）近端狭窄、左主干等同病变和3支病变的患者接受CABG的得益可能更多3 CABG 与 PCI1非糖尿病患者常规CABG与PTCA的比较 70年代开始开展PTCA以来，PTCA与CABG的长期预后差别问题一直悬而未决。

一项包括9个随机试验的荟萃分析表明， CABG与PTCA（无支架）病人的住院死亡率和第1年死亡率无差别 项研究比较了 1支病变患者CABG与PTCA的疗效，两者死亡率虽无差异，但PTCA组TVR率明显高于CABG 组目前，还没有一个研究能证实1支病变患者或慢性心绞痛患者血运重建治疗能改善预后 Espinola-Klein等将德国两个中心的1支病变PCI患者10年随访结果与CASS试验的10年 随访结果进行了比较，结果PCI、CABG和药物治疗三组生存率无差别多支病变是目前 研究的热点在比较CABG和PCI的有关研究中，绝大多数都选择了多支病变除了有大 量随机试验（GABI、BARI、EAST、ARTS、ERACI-II、SoS、AW。