十道内科护理病案分析.docx

病案分析 1男性，29 岁,淋雨后寒战、高热 2 天,偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰今起病情加重，测体温 为39.5°C，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡,拟“肺 炎”急诊收住入院请回答：(1) 护士应该监测病人那些指征？(2) 应采取哪些护理措施？答：(1) 需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量(2) ①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；② 高流量吸氧(4〜6L/min)；③ 尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物； 另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物④ 密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化病案分析22 患者，男性， 70岁因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障 碍二天入院入院时查体:T37.8C, P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg意识模糊，唇绀， 皮肤潮红多汗，球结膜充血,颈静脉怒张桶状胸，两肺散在干湿罗音心率120次/分，律 齐，未闻及病理性杂音腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征(+)，脾未触及,两下肢 轻度凹陷性水肿。

化验检查：WBC132X109/L，中性083.血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg.请问:(1) 该病人发生了什么情况,依据是什么？(2) 针对病情，制定该患者的给氧护理措施答:(1) 慢性肺源性心脏病(失代偿期)，依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍② 基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史③ 心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿(2)①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧；② 始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；③ 监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④ 密切观察氧疗效果；⑤ 吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥ 注意防火和安全，避免事故的发生.病案分析 3病史摘要：华XX,男性，56岁于20年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状痰量 减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2—3次，口服或静脉使用抗生素后,咳嗽、咳 痰能够缓解.于17年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作,每次持续约3个月余于5年前出现 咳嗽、咳痰症状加重,同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解,有时伴心悸平时经常 服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂,上述症状时重时轻。

于1 个月前“感冒”后，咳嗽 咳痰症状加重,痰呈黄色脓痰、不易咳出,稍活动后胸闷、气急明显1 周前出现面部及双下 肢水肿服用氨溴索(沐舒坦)、头孢克洛(希克劳)后症状无明显缓解既往有胃出血史, 现已愈3 年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消 融后“阵发性室上性心动过速”消失.体格检查:T362C，P70 次/分，R18 次/分,BP173/106kPa (130/80mmHg)发育 正常，营养中等，神志清楚，被扶入病房双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏口唇轻度发 绀，伸舌居中，咽部无充血颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊 呈过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏 小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩,6—8次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性双下肢轻度凹陷性水肿,生理反射正常，病理反射未 引出.进一步收集，获取以下资料 病史：病人每次发作与受凉、疲劳密切相关,5年前出现活动后胸闷气急,随后逐年加 重，但夜间尚能平卧.自发病以来无持续发热，体重亦无明显改变.近一周，食欲明显减退, 尿量减少。

社会心理状况及日常生活形态：因有为出血病史故不饮酒，吸烟800年支，日常生活 尚自理,易沟通，对疾病知识有一定了解，但对诱发因素不够重视胸片X线片检查提示：两肺纹理增多、增粗，两肺透亮度增加，肺下界平第12后肋，X 线片诊断:慢性支气管炎、肺气肿动脉血气分析:PH7371、Pa02 96KPa （722mmHg）, PaC02 7.6KPa （57.2mmHg）, 肺功能:FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%，提示肺功能严重损害心电图:肺型P波，右心室肥厚 讨论：该病人是什么病，有何依据?目前病人主要存在哪些护理问题 目前主要的护理措施是什么答：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）依据：长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷（2） 护理问题有呼吸困难，反复感染，肌力及耐力下降（3） 护理措施：A腹式呼吸训练：放松训练，缩唇呼气训练,暗示呼吸方法，缓慢呼吸，膈肌体外反搏法；B 拍痰训练 （胸部的叩击震颤 体外引流 咳嗽指导）；C 运动训练（上肢运动训练 下肢运动训练 呼吸肌运动训练）；D 日常生活指导（能量节约技术）;E 感冒预防；D 宣传教育（氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、 护理措施的持之以恒 ）病案分析4女性,48岁，21年前妊娠时发现血压升高,最高达180/110mmHg，先后服用“罗布麻、复 方降压片"等药物，头晕时服药，好转后停药，血压控制情况不详。

2 天前无明显诱因再次 头晕伴头痛，门诊测血压160/100mmHg，遂收住院查体：身高158cm,体重75Kg，神志清楚， 请回答:（1） 该病人的主要护理诊断有哪些（2） 针对该病人做好保健指导答：（1）①知识缺乏:缺乏原发性高血压饮食，药物治疗相关知识② 疼痛:与血压升高有关③ 潜在并发症：高血压急重症④ 有受伤危险:与头晕，急性低血压:反应，视力模糊，意识改变有关⑤ 营养失调：缺之运动，摄入量过多有关（2）①向病人解释预防高血压危象的重要性② 坚持长期饮食，运动，药物指导相结合③ 指导病人低脂，低糖，低胆固醇饮食④ 改变不良生活方式⑤ 学会自我调节⑥ 根据年龄以及病情选择慢跑，快走等运动方式⑦ 教会病人以及家属测量血压⑧ 告诉病人以及家属有关降压药的名称，剂量，用法，副作用⑨ 遵医嘱服药，不可随意减药，停药病案分析5患者女性， 67岁， 10年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后缓解曾多 次在当地医院诊治，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，长期服用开博通、 双克、消心痛等药物，平素常感冒、咽痛，两天前受凉后胸闷气急加重，夜间不能平卧，双下 肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：两肺底湿罗音.试问：(1) 该病人心功能几级?护理评估应该注意哪些要点？(2) 主要护理诊断有哪几个？(3) 该病急性发作的常见诱因有哪些?答：⑴心功能II级健康评估注意要点：①健康史；②身心状况：呼吸困难，咳白色泡沫痰;③辅助检查：胸部X线(2) ①气体交换受损:与左胸致肺循环淤血有关；② 体液过多：右心衰竭，体循环淤血，水钠潴留有关；③ 活动无耐力：与心排除量下降有关；④ 潜在并发症：洋地黄中毒(3) ①感染：呼吸道感染;②生理，心理压力过大；③血容量增加；④失血与贫血；⑤心律失常；⑥妊娠与分娩；⑦电解质紊乱，酸碱平衡失调病案分析6 男性，58岁，有心绞痛史1年。

2小时前饱餐后突感左前胸部压榨性剧痛，向左前臂放射， 有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院病人一向脾气急噪，易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟20支，喜食荤查体:体温:37°C,脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压150/80mmHg (20/10.7Kpa),身高170cm,体重85kg，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，出冷汗， 烦躁不安•心率106次/分，心音低钝，心律不齐，可闻及期前收缩，EKGV1-V5导联见宽而 深的Q波，S-T段弓背向上抬高，T波倒置，偶见室性早搏讨论：1)该病人最可能的诊断是什么?2) 目前主要需做哪些检查3) 列出主要的护理诊断及合作性问题答：(1)心肌梗死(2) 心电图、超声心电图、实验室检查:血清坏死标记物(3) ①潜在并发症:心律失常，心力衰竭，心源性休克② 疼痛:与心肌缺血坏死有关③ 活动无耐力：与氧的供需有关④ 焦虑：害怕死亡,担心预后有关病案分析7病史摘要：张XX,男，42岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加重2d,来院就诊病人发病当日进油腻食物较多，餐后即感上腹部疼痛，呈持续性并进行性加重，伴恶心呕吐数次， 呕吐物为为内容物.次日上腹疼痛加剧,并放射到腰背部,呈束带状，伴发热，体温最高38。

6°C.既往有胆结石病史10余年，1年前行胆囊切除术.体格检查：T 376C，HR150 次/分，R28 次/分，BP160/7.6kPa (120/57mmHg)双肺呼 吸音粗，未闻及干湿性啰音心率偏快，节律整齐进一步收集,获取以下资料 病史：病人略感胸闷气急 体格检查:痛苦面容,屈膝卧位，体形肥胖，右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑腹部膨隆， 未见肠型及蠕动波，肠鸣音消失.心率偏快，150次/分，节律整齐全腹有压痛、反跳痛， 移动性浊音(+)社会心理状况及日常生活形态：日常生活较规律，无特殊爱好喜爱高脂饮食,不饮酒吸烟, 下岗待业，有医疗费用顾虑.实验室检查:WBC14.5109/L, N 0.94,血淀粉酶 1020U/L,尿淀粉酶 921U/L,血钙 190mmol/L, 动脉血气分析提示低氧血症心电图检查：窦性心动过速腹部CT： (1)急性胰腺炎伴周围渗出，少量腹水(2)胆总管扩张讨论：1 初步评估病人的疾病诊断及依据2目前病人主要存在哪些护理问题 3就病人现存的护理问题，首先采取哪些护理措施？4 病人病情平稳后，护士应如何开展健康教育答：(1)急性胰腺炎依据:进食油腻食物,呕吐为胃内容物，屈膝卧位，血尿淀粉酶增加(2) ①疼痛：与周围组织炎症刺激有关；② 知识缺乏：缺乏疾病预防和康复方面相关知识；③ 潜在并发症：休克，感染；④ 体液不足危险：与出血，呕吐，禁食有关；⑤ 营养失调，低于机体需要量:与呕吐，禁食，应激性消耗有关(3) ①休息：绝对卧床休息，半坐卧位；② 禁食禁饮：胃肠减压:2—3周，全肠外营养；③ 病情观察:血压，尿量，神志，疼痛呕吐物；④ 用药护理; ⑤预防感染(4) ①经口进食可以先从少量米汤开始逐渐过度，避免高脂肪，高蛋白② 出院后4-6周，避免过度疲劳③ 预防复发，避免诱发因素，建立良好的饮食习惯,低脂肪，少食多餐病案分析8收集资料病史摘要：李XX，男，42岁，因恶心呕吐、上腹部不适1d入院。

询问病史：病人于发病 前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒约300ml，餐后感到腹胀不适，未引起重视继续与同 事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻.自服“环丙沙 星”、多潘立酮(吗叮咛)药物，但上腹疼痛无明显缓解，遂来院就诊既往有高血压史、高 胆固醇病史6年，否认胃病、肝病史体格检查：T 385C，HR54次/分，R18次/分，BP14.9/8 0kpa(112/60mmHg)表情自然，情绪稳定，体形肥胖，心肺检查无明显异常，腹部检查未发 现阳性体征进一步收集，获取以下资料:病史：病人感胸闷、心慌，无呼吸困难，晕厥体格检查：社会心理状况及日常生活形态：日常生活不规律经常工作到凌晨一点，睡眠5-6h/d，睡眠 不深.喜爱高脂饮食，常饮酒、吸烟病人大学文化，公司部门主管，性格外向,自信心强， 忍耐性好,易沟通虽有高血压,高胆固醇病史 6 年，但未重视治疗.无医疗费用顾虑，但担 心疾病。